[病例二31.docVIP

病例二 患者自诉 我姓陈，女，今年68岁，是一名退休职员，三天前因接外孙放学回家后出现右侧肢体活动不灵活，特别是右下肢活动受限，看东西比较模糊。今天感觉特别不好，头昏昏沉沉的很不舒服。儿子便陪伴我到医院来看病。 （一）病史 现病史 陈大妈前一段时间因宫颈鳞癌Ⅲb期在省妇幼保健院住院化疗。今天在公园散步后一小时感觉到右侧肢体活动不利伴视物模糊。她描述疼痛的情形如下：是一种下肢活动受限，主要出现在右下肢，偶尔会感到头晕。无语言不利、恶心呕吐，无意识障碍。 既往史 既往有高血压病，血压最高达150/105mmHg,平时服用苯璜酸氨氯地平片5mgpo qd降压，血压控制130/70mmHg左右。有糖尿病病史，平时予阿卡波糖片50mgpo tid降糖治疗，血糖控制欠佳。无急慢性传染病史，无外伤，无手术史，无药物过敏史，有输血史，无按计划预防接种史。 家族史 父母已故。无家族遗传病及传染病史。 个人史 出生原籍，生长乐平，无长期外地居住史。无疫水疫区涉足史，无不良嗜好，无冶游史 婚姻史与生育史 28岁结婚，育有1子、4女，配偶及子女健康状况良好。 （二）查体 基本情况 陈大妈出现右下肢活动不便状态。有高血压、糖尿病史，查心电图，胸片，肝肾功能和凝血功能基本检查。身高160cm，体重78公斤。 陈大妈的生命体征 生命体征 测量值 正常值范围 血压 130/75 100/60～130/80mmHg 脉搏 84 60～100次/分 呼吸频率 20 12～16次/分 体温 36.5 36.6～37.2℃ 腹部检查 腹软，无压痛及反跳痛； 腹膜刺激症阴性 肝脾肋下未及。 心血管和呼吸系统 正常。 肌肉骨骼系统 右侧肢体肌力4级，肌张力正常，奥本汉姆征（+）,戈登征（+），拉赛格征（-）。 MRI(扫描部位：颅脑 扫描要求：平扫+MRA)（患者做了两次该项检查 间隔3天） 图像所见（1）： 脑沟、脑裂无增宽，脑室系统无扩大，中线结构居中，双侧额叶、右侧枕叶见多发斑点、片状DWI高信号，左侧侧脑室后角旁区见斑点状类似信号、、双侧基底部节区、左侧丘脑见多发斑点状T1长T2信号，T2FLAIR呈低信号，双侧侧脑室旁以及脑白质内见多发斑片状T2FLAIR高信号，胼胝体、视交叉及垂体未见异常、眼眶及鼻咽部未见异常，双侧筛窦粘膜肥厚。双侧中耳乳突未见异常。 颅脑MRA示颅内血管走行略僵硬，管腔粗细欠均匀，右侧大脑后动脉主干细小，且见阶段性狭窄。 印象： 双侧颞叶、右侧枕叶及左侧侧脑室旁区多发急性梗塞 脑白质疏松，脑内多发缺血灶多发陈旧性腔梗 脑动脉硬化（右侧大脑后动脉节段性狭窄） 图像所见（2）： 双侧额叶及枕叶内见多发点片状较明显强化信号，其余脑实质未见异常，脑膜及室管膜未见增厚及异常变化。 印象： 双侧额叶及枕叶多发点片状强化，结合平扫，符合梗塞改变 外院头颅CT示： 右侧额叶、枕叶斑片状低密度影。 辅助检查 全血计数结果 项目 检查结果 正常值范围 血红蛋白 76 115～160g/L 白细胞 11.68 4.0～11.0× 109 /L 血小板 63 150～400×109/L 凝血时间 12 10.5～14.0s 红细胞 3.02 3.5-5.5 红细胞比积 28.5 36-55 平均红细胞体积 94.4 80-100 平均红细胞含量 31.5 26-32 平均红细