【2017年整理】慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表.docVIP

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表 （适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查） 一、档案信息 1.1 基本信息 医疗机构名称： 建档日期： 年 月 日 社区： ○城市 ○农村 筛查员： 联系电话： 质控员： 联系电话： 1.2 人口学信息 姓名： 性别：□男 □ 女 年龄 ： 民族： 族 血型 ： 型 身份