奈良県おもいやり駐車場制度利用証交付申請書.docVIP

第５号様式（第５条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 奈良県おもいやり駐車場利用証交付申請書 平成　　年　　月　　日 奈良県　　　　　　　　　　あて 奈良県おもいやり駐車場制度実施要綱第５条第１項により、次のとおり奈良県おもいやり駐車場利用証の交付を申請します。 申請区分 □　ゆずりあい駐車区画用　　　　　□　車いす優先駐車区画用 ?　新　　規　　　　　　　　 ?　更　　新（前利用証交付番号：　　　　　　　） ※更新の場合、使用していた利用証を本申請書とともに提出してください。 申 請 者 住所 〒 ふりがな 氏名 生年月日 電話番号 障害等の状況について ※該当する項目の□にチェックを入れ、等級等に○を付けてください。 対象者区分 等級等 確認書類等 ?身体障害者 ?視覚障害【 １級 ? ２級 ? ３級 ? ４級 】 □ ?聴覚障害【 ２級 ? ３級 】 □ ?平衡機能障害【 ３級 ? ５級 】 □ ?肢体不自由 　上肢【 １級 ? ２級 】 　下肢【 １級 ? ２級 ? ３級 ? ４級 ? ５級 ? ６級】 　体幹【 １級 ? ２級 ? ３級 ? ５級 】 □ ?乳幼児期以前の非進行性の脳病変による運動機能障害 　上肢【 １級 ? ２級 】 　移動【 １級 ? ２級 ? ３級 ? ４級 ? ５級 ? ６級】 □ ?心臓?腎臓?呼吸器?ぼうこうまたは直腸?小腸 　機能障害【 １級 ? ３級 ? ４級 】 □ ?肝臓?ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害 【 １級 ? ２級 ? ３級 ? ４級 】 □ ?知的障害者 【 Ａ１ ? Ａ２ ? Ａ 】 □ ?精神障害者 【 １級 】 □ ?難病患者 病名【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 □ ?要介護高齢者 要介護度【 １ ? ２ ? ３ ? ４ ? ５ 】 □ ?妊産婦 出産（予定）日【平成　　年　　月　　日】 □ ?けが人その他 【 車いす ? 杖 ? その他（　　　　　　　　　　　） 】 上記の状態の期間【平成　　年　　月　　日　まで】 □ 車いすの使用状況 ※該当する場合は?にチェックを入れ、等級等に○を付けてください。 ?移動の際は車いすを常時使用している。 　肢体不自由（下肢）【 １級 ? ２級 】　（体幹）【 １級 ? ２級 】 　要介護高齢者　要介護度【３?４?５ 】 　その他、上記以外の方は具体的な状況を記入してください。 【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 □ ※申請の際には証明書類が必要になります。裏面の注意事項を必ずご確認ください。 【代理人申請欄】　※代理人の方が申請される場合、申請者の承諾を得ていることが必要ですので、下記の欄についてご記入ください。 申請代理人 住所 〒 ふりがな 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者との続柄：　　　　　　　） 電話番号 申請者承諾 ?　承諾します。　　　　申請者氏名：　　　　　　　　　　　印 ※記載された個人情報は、奈良県おもいやり駐車場利用証の交付等の事務に必要な場合のみに使用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。 様式第５号（第５条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 奈良県おもいやり駐車場利用証交付申請書【記入例】 平成○○年○○月○○日 奈良県　　　　　　　　　　あて 奈良県おもいやり駐車場制度実施要綱第５条第１項により、次のとおり奈良県おもいやり駐車場利用証の交付を申請します。 申請区分 ゆずりあい駐車区画用　　?　車いす駐車区画用 ?　新　　規　　　　　　　 ?　更　　新（前利用証交付番号：　　　　　　　　　） ※更新の場合、使用していた利用証を本申請書とともに提出してください。 申 請 者 住所 〒６３０－８５０１ 奈良市登大路町３０ ふりがな 氏名 　 生年月日 昭和４０年１月１日 電話番号 ０７４２－１１－１２３４ 障害等の状況について ※該当する項目の□にチェックを入れ、等級等に○を付けてください。 対象者区分 等級等 確認書類等 ?身体障害者 ?視覚障害【 １級 ? ２級 ? ３級 ? ４級 】 □ ?聴覚障害【 ２級 ? ３級 】 □ ?平衡機能障害【 ３級 ? ５級 】 □ ?肢体不自由 　上肢【 １級 ? ２級 】 　下肢【 １級