(特种设备告知单.docVIP

特种设备安装改造维修告知书 告知书编号：F2012-0202-0401-2012 施工单位：　　　（加盖公章）　　　 设备名称 设备制造单位全称 许可证 编　号 设备安装地点 安装日期 施工单位全称 施工类别 许可证 编　号 许可证 有效期 日 联系人 电 话 传 真 地 址 邮 编 使用单位全称 联系人 电 话 传 真 地 址 邮 编 注1：告知书按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。 注2：告知书编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。 注3：设备名称包括类别、型号。 注4：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。 电梯土建检查合格报告 杭州市特种设备检测院： 我单位对以下数量及安装位置的电梯土建图纸及实际土建的项目进行检查。检查结论：顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间，安全门，通道，盘车，机房及井道通风等项目均符合所安装电梯的相关安全技术规范及标准要求；电梯可以正常安装及安装完成后符合相关要求。 电梯数量及安装位置： 施工单位（盖章） 2012年 4 月18 日 特种设备安装改造维修监督检验申请附表 使用单位 设备台数 制造单位名称 制造单位许可证 制造日期 施工类别 主要施工项目 施工方案是否经审批 是□ 否□ 设备种类 电梯 设备类别 安装 设备型号 设备级别 C 设备品种（型式） 工程计划施工日期 开始 工程总预算（万元） 土建 竣工 设备 分包单位 施工项目 分包单位名称 组织机构代码 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数 现场管理、专业、作业人员的情况 作业项目 姓名 身份证编号 持证作业 类别（方法） 级别（项目） 安 装 备 忘 录 使用单位名称：杭州余杭利春化纤织造厂 我单位在 安装 1 台电梯，根据特种设备安全监察条例、特种设备安全技术规范TSG T7001-2009、TSG T5001-2009的要求， 一、电梯的使用环境应满足： 机房空气温度应保持在5-40℃之间； 电网输入电压应正常，电压波动应在额定电压值±7%范围内； 环境空气中不应含有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 二、电梯使用单位应提供以下资料： 组织机构代码证或者电梯产权所有者（指个人拥有）身份证（复印件1份）； 《特种设备使用注册登记表》（一式两份）； 安全技术档案； 以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度； 与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； 按照规定配备拥有特种设备作业人员证的电梯安全管理人员； 医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯，由持证的电梯司机操作； 根据第7条的要求，贵方的电梯是否需要司机操作： □需要司机操作（需提供电梯司机证） ■不需要司机操作 安装单位（盖章）： 年 月 日 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 我单位承诺电梯使用环境符合特种设备安全技术规范TSG T7001-2009的要求，同时提供： ■我单位电梯需要投入使用，承诺在电梯监督检验完成前，提供以上全部资料 □我单位电梯由于以下原因暂不需要使用登记, 承诺电梯监督检验完成前，提供以上3、4、5、6、7、项的资料，并承诺如需使用电梯则按《特种设备安全监察条例》完成使用登记。 ○使用单位不明确； ○电梯暂不需要投入使用； ○其他原因：___________________________________