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《药品经营许可证》申请审查表[精选].doc 5页

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受理编号[ ] 号: ? ? ? 《药品经营许可证》申请审查表 ? ? ? ? ? ? ? ? 拟办企业名称:利民大药房 ? 申请人: 陆桂兰            ? ? 受理部门: ? 受理日期:      年   月   日 填 报 说 明 ? 1 2、内容填写应准确、完整,不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。 表1: 企 业 基 本 情 况 企业名称 利民大药房 注册地址 排羊乡屯上村 经营范围 中成药、抗生素、化学药制剂 经营方式 零售 仓库地址 无 法定代表人 无 职务 无 技术职称 无 企业负责人 陆桂兰 职务 无 技术职称 省驻让药师 质量负责人 刘跃珍 职务 无 技术职称 无 质量管理部门负责人 刘跃珍 从事药品质量管理工作年限 3年 执业药师/ 技术职称 无 联系人 陆桂兰 电话 159855251988 邮政编码 556300 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 2 1 省驻让 药师 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机(台) 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 ? ? ? 表2 现 场 验 收 记 录 ? 检查组成员 成员所在单位 姓名(签字) 检查项目 ? 组长: ? ? 组员: ? ? 组员: ? 检查情况及结论 ? ?? ? ? ?                                年  月  日 ? 企业意见: 负责人签名: 年 月 日 县市局意见: 年 月 日(盖章) 表3: 批 意 见 ? 公示时间 公示形式 公示结果 自:  年 月 日 至:  年 月 日 ? ? 发证部门审批意 见 审 查 意 见 ? ? ? ? 经办人:      年   月   日 ? ? ? ? 负责人:          年   月   日 ? ? ? ? 审 批:        年   月   日(公章) 许可 的内 容及 事项 企业名称 ? 注册地址 ? 企业法定代表人(负责人) ? 质量负责人 ? 经营方式 ? 经营范围 ? 仓库地址 ? ? ? 许可证编号 ? 许可证流水号 ? 许可证有效期 自: 年   月  日至: 

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