心内科常用处方分析..doc

心内科常用处方分析 高血压、血脂异常和冠心病是心血管病中最重要的三种疾病，其发生率、死亡率都非常高。例如，据估计目前我国血脂不正常人群也能达到2亿，而且这种人群还在增加。冠心病主要包括心肌梗死、心绞痛和猝死。我国心肌梗死患者是50万，而猝死54万，心绞痛100余万！尤其是中青年男性其发病增长速度非常快，其心梗死亡率1/4，有一半来不及来医院就已猝死。这是严重威胁全人类的罪魁祸首，第一杀手。针对如此严峻的形势，作为医务工作者，您该如何面对？时间就是生命！从诊断到治疗，从急救到恢复；不同的患者，不同的病情，不同的条件，不同的方法，您该作何选择？ 一、处方1（一）患者情况患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。 综合以上情况，可更加明确患者属于三级高血压高危人群。强调心血管诊断以后形成危险分层，关键是要决定合理用药，以及用药强度，高危人群或者极高危人群一定要强化治疗。而对于低危人群，一定要将强度把握的适当宽些，较合理用药，和谐用药，不要过度用药。 （二）诊断就诊查体：血压180/112 mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。 需要注意的是，许多心电图医生报告认为是心肌缺血，但是，这种情况的心肌缺血，是由高血压心肌肥厚引起的，其特点是无动态改变，和冠心病的心肌缺血千万不要混淆，冠心病的心肌缺血是动态性改变，发病时，ST段明显下移，恢复时完全正常。所以，一定要注意是血管性心肌缺血呢，还是细胞性心肌缺血，而高血压的左室肥厚是细胞性心肌缺血，冠心病是血管性缺血。所以在临床上不能混淆，遗憾的是，有些医生只要看到ST端下移，T波倒置，就诊断心肌缺血，即冠心病，从而使成千上万的冠心病误诊。 心脏超声进一步证实患者左室肥厚，比如IVS肥厚13毫米，而正常值小于11，而左室厚壁11毫米，而正常值小于9，因此，这就更加证实了高血压引起的左室肥厚。说明已经引起心脏的靶器官损害，并且已经10年有余。其左房也扩大38毫米，而正常值小于30，所以这完全符合高血压左心室肥厚的改变。同时，心脑肾上其他靶器官损害，如化验尿、尿常规均为阴性，没有蛋白尿，若检测脑血管受害还要查看眼底等。化验血糖、血脂都在正常范围内，所以，经过全面评估后，就更加明确该患者属于三级高血压高危人群。 （三）用药其处方主要包括三种药。考虑患者为农民，收入较低，因此考虑开便宜的处方。处方是用国产的卡托普利一次一片25毫克，一天3次。配以双氢克尿噻，即氢氯噻嗪，一次半片，25毫克为一片。按每天一次12.5毫克给药。但也可以在刚用药一周之内，冲剂每天一片，然后也可以酌情修改方案。考虑到患者是三级高血压，高达180、110以上，所以考虑两种药的强度，不足以达到较好的疗效，因此又给第三种药即国产尼群地平，每次一片10毫克，一天三次。根据临床经验，在多数情况下，一级高血压用一种药即可。二级高血压至少要用两种药。三级高血压，要用3种药，尤其对危险病人，再由于其治疗不规范，该处方，一天药吃下去不到1毛钱，所以非常便宜，同时又体现修正医学的证据。最近几年最新进展发现，市面上用的许多复方降压片，其配方许多都是世界上一些最新的高血压指南，但目前不推荐，如利血平或者罗布麻等。虽然这些曾经的“好药”可以联合使用，但现在已经过时而且其费用组合起来也不便宜，每天约1块钱。但这无法体现修正医学最新的配方，而且费用昂贵。因此，目前的配方是最合理的，符合人性化的治疗。因为考虑到患者为高危患者，因此在1周以后给该患者加阿司匹林，目标是控制高血压，同时也预防心脑血管病。如果血压是180、110不要轻易加药，待降到安全水平（160、90）再加，由于阿司匹林具有抗凝作用，万一睡觉或有磕碰着，很容易引起出血。该处方的疗效非常显著，一周后血压即降到理想水平，小于120、80，只是该患者由于长期适应高血压，治疗不规范，因此有时候从平卧位突然站起时，会感到头昏、不舒服。这时要和病人建立沟通，告知这种情况是由于降压速度较快所致。针对该情况，如果症状轻微，不出现体位性低血压，若无较大风险，可以让患者暂时如此用药，过一段时间即可明显适应，若存在一定风险或者降压过低，症状比较明显，可以再减量退回。尼群地平的修正医学证据较弱，而卡托普利的修正医学证据还是比较强的。尤其对中青年病人的效果更佳。所以在减药时，应将尼群地平减半，由原来的10毫克T