癫痫临床诊治和点滴.docVIP

癫痫临床诊治点滴 副主任医师 闫炳苍 背景 癫痫是神经系统第二大常见病（患病率4-10‰）（全球约5000万），危害着广大患者（40%在16岁前，20%为65岁后），为难着广大医生（合理使用药物的医生不到0.5%）。 出路 正确认识疾病，树立信心，解除“危害”和“为难”。 认识疾Epilepsy 1、症状（即痫样发作seizure）的核心特点 重复性---短暂性---刻板性---发作性--- 2、痫样发作seizure类型20种 分清seizure利于选择药物,很重要！ 部分发作---就是最初的临床和脑电图提示发病是一侧大脑半球； 简单部分发作（意识清） 1运动症状2感觉症状 3自主神经症状或体征4精神症状的发作 复杂部分发作（意识不清） 6开始是简单部分发作，后出现意识障碍； 7发作开始就意识障碍，但脑电或其他影像检查是单侧半球 8自动症 9意识障碍伴自动症 部分发作继发全身发作 10简单部分发作继发全身发作 11复杂部分发作继发全身发作 12简单部分发作转为复杂部分发作继发全身发作 全面发作---是第一个临床变化提示双侧半球同时受累； 13全面强直阵挛发作GTCS generalized tonic-clonic seizure 继发全面强直阵挛发作 14失神发作absence 15不典型失神发作 时间长、不太突然、意识丧失不完全、疗效差 16强直发作tonic seizure 17肌阵挛发作myoclonic 任何年龄，浅睡眠期，肌肉震颤， 18阵挛发作clonic seizure婴幼儿特有、意识不清、阵挛性抽搐 19失张力发作atonic seizure 20不能分类的发作---两层含义一是资料不全，一是发作目前归类无标准，例如新生儿发作：节律性眼动、咀嚼动作、游泳动作、颤抖、紧张、恐慌、呼吸暂停等； 3、在诊断中seizure的识别是关键；脑电图是辅助依据，不是核心！ 4、癫痫的危害（3+9） 致残仅次于stroke和dementia,居神经系统的第三 脑神经元的死亡； 社会问题---心理、耻辱、歧视、教育、工作、婚姻等 经济负担重 对于status epilepsticus来说 合并感染、电解质紊乱、酸碱失衡、呼吸循环衰竭、神经功能障碍、肝肾功障碍、耐药癫痫 治疗癫痫 医生的为难是：急忙控制不了，久治不愈，家长失去信心 原因： 对治疗缺乏足够的了解 药物 a种类17种（离子通道与神经递质） 丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、氯硝基西泮、氯巴占、乙琥胺、加巴喷丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯、吡拉西坦、扑米酮、噻加宾、氟柳双胺、唑尼沙胺。 b广谱的药物7：任何发作类型均可选的药物： 丙戊酸、托吡酯、苯巴比妥、拉莫三嗪、氯硝基西泮、氯巴占、左乙拉西坦7种 c窄谱药物8：部分发作、继发全面强直阵挛发作、全面强直阵挛发作 卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、扑米酮、噻加宾、氟柳双胺、唑尼沙胺8种 d仅仅只有一个适应症2 乙琥胺：失神发作 吡拉西坦：肌阵挛发作 e年龄用药： 任何年龄：卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥 大于等于2岁：拉莫三嗪(添加)、托吡酯（添加）、 大于等于3岁：氯巴占（添加） 大于等于6岁：加巴喷丁、奥卡西平、托吡酯 大于等于12岁：拉莫三嗪、噻加宾（添加） 大于等于16岁：左乙拉西坦（添加）、普瑞巴林 大于等于18岁：唑尼沙胺（添加） f禁区---可以加重发作的药物 窄谱药物对非本谱内的药物的适应症加重，尤其是失神发作 g首选问题： 从发作类型看 部分发作及继发全面发作- ---- CBZ(欧州国家)、VPA PHT(美国)、拉莫三嗪、PB（发展中国家） 全面强直阵挛发作----- VPA（替换PHT CBZ PB） 肌阵挛发作 VPA(替换氯硝基西泮) 失神发作 VPA（乙琥胺） h抗癫痫药物的代谢： 抗癫痫药物在体内通过肝脏的肝微粒体药药酶（P450和UGT）使其失活 在体内真正起作用的是血游离的药物及其代谢物 氨己烯酸、加巴喷丁不通过肝脏代谢，原药从尿排除 肝酶诱导剂： 有些抗癫痫药物能诱导肝脏药酶加速自身和代谢产物的失活 CBZ PHT PB 肝酶抑制剂