椎管内神经阻滞在分娩中的应用及护理..doc

椎管内神经阻滞在分娩镇痛中的应用及护理 赵清清 (中国人民解放军济南军区第四五六医院,山东 济南 ) 【摘要】 综述椎管内神经阻滞在产科分娩镇痛中的应用近况，从麻醉镇痛技术及新的药物的临床应用、分娩镇痛技术对产程及分娩的影响和产程的护理三个方面对椎管内神经阻滞分娩镇痛技术进行综合分析。 【关键词】：椎管内神经阻滞 分娩 镇痛 随着医学模式的转变和人们生活水平的提高，产妇对分娩提出了更高的要求，分娩镇痛的需求也愈来愈强烈，减轻和消除产痛成为一个重要的课题。理想的分娩镇痛应具备以下特征：①对母婴影响小；②易于给药，起效快，作用可靠；③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④产妇清醒，可参与生产过程；⑤必要时可满足手术需求。随着新的麻醉镇痛技术如腰麻硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA）和新的局麻药如：罗哌卡因及脂溶性阿片类药物如：舒芬太尼的应用，提高了分娩镇痛技术水平。近年来倡导的可行走的硬膜外镇痛（ambulatory or walking epidural）则将分娩镇痛提高到一个新的层次。一个国家的分娩镇痛率从侧面反映了该国经济发展和国民综合素质水平。目前，我国椎管内阻滞的分娩镇痛率不足1%，剖宫产率却高达50%(甚至有的医院50%)，而西方发达国家的椎管内阻滞的分娩镇痛率高达60%,剖宫产率却在20%以下[1]。因此，分娩镇痛技术在我国亟待推广且拥有广泛的前景。 1 分娩镇痛技术的研究进展 1.1 椎管内神经阻滞麻醉技术的临床应用 子宫肌肉中的神经末梢受压、子宫收缩造成的缺血、子宫感染、宫颈扩张、子宫下段的扩张等都与疼痛有关，其中宫颈和子宫下段扩张是第一产程中疼痛的主要原因。其疼痛由外周神经传至胸10～腰1背根。第二产程中另有一些因素如胎头下降和会阴扩张会引起疼痛，其疼痛由阴部神经传至骶1～3背根 [2]。椎管内神经阻滞可阻滞相应传入神经疼痛刺激的产道，抑制或消除了机体疼痛刺激的应激反应，起到分娩镇痛的作用。 1.1.1 连续性硬膜外镇痛（CEIA） 连续硬膜外阻滞麻醉分次注入法，工作繁忙，且对母体心血管系统影响较明显，因此推荐硬膜外连续注药法。即在单次注射取得满意的阻滞效果后，连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药，这样可持续镇痛、阻滞水平恒定，维持生命体征平稳、降低低血压的发生率及局麻药血药浓度和全身浓度，减少感染和导管移位引起的高平面阻滞、运动阻滞少，母儿耐受良好[3]。被认为是用于当前分娩镇痛的首选方法［4，5］。当产妇宫口开大3cm时，经L2～3行椎间隙硬膜外穿刺并向头端置管，用0.15%～0.2%罗哌卡因或0.125%布比卡因给予硬膜外负荷剂量，待镇痛平面稳定，连接持续输射泵做连续注药。常用药物为低浓度局麻药（0.0625%～0.1250%布比卡因或0.0825%～0.125%罗哌卡因）加1～2ug/mL芬太尼或0.25～1.ug/mL舒芬太尼，输注速率为8～12ml/h。 1.1.2 病人自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)? 产妇可自行控制给药频率和用药量，最大限度减少药物的使用剂量,保持生理稳定，优点超过CIEA。可消除产妇对镇痛药需求的个体差异，镇痛平稳易控，同时因产妇自身参与镇痛而产生的心理优势又可消除因分娩造成的紧张和焦虑，增加了产妇的自信心，降低了难产率和分娩并发症的发生，为确保分娩时母婴安全创造了有利条件 ［6］。但给药速率需要产妇的理解和控制，PCA泵也较贵［7］。于硬膜外镇痛起效后，将设定好数据的镇痛泵与硬膜外导管连接，由产妇自行给药。PCEA常用0.125%布比卡因或罗哌卡因+1～2ug/ml芬太尼或0.5ug/ml舒芬太尼4～5ml，锁定时间15min，或持续输注上述药物4～8ml/h，PCA3～4ml，锁定时间15min，最大用量20ml/h。 1.1.3? 脊麻—硬膜外阻滞联合镇痛(combined subarachnoid epidural analgesia，CSEA)? 脊麻—硬膜外联合阻滞即腰硬联合阻滞（CSEA）是近年来应用于临床的一种安全有效的分娩镇痛方法，此方法起效快、效果确切、副作用小、运动阻滞少、宫颈扩张速度较传统硬膜外镇痛快［8］。 宫口开至3cm时，先在蛛网膜下隙注入阿片类药物或局麻药产生快速镇痛效果，拔出腰穿针，置入硬膜外导管，30min后连接PCA泵，由产妇自行控制以延续全产程的镇痛作用 [9]。产程早期蛛网膜下隙注射以芬太尼10～25ug或舒芬太尼5～10ug为代表的阿片类药物（联合或不联合小剂量局麻药如：0.125%布比卡因2.5mg或0.125%罗哌卡因3mg），在蛛网膜镇痛药效果减退之后或尚未减退之时，从硬膜外导管注入相应药物，做硬膜外镇痛。 1.1.4 可行走的硬膜外