方剂学 56!苏子降气汤 邓中甲.docVIP

方剂学 56苏子降气汤 邓中甲 苏子降气汤 (续） 上节课讨论到降气的第一个方，苏子降气汤的主证分析。 配伍特点 上下并治，标本兼顾，治上治标为主。 它实际上是用于有寒痰壅滞，有外邪引发之后的这个发作期，发作期一般是表证很轻的情况下。苏子降气汤和小青龙汤比较的话，小青龙汤的病机，也有外寒引动内饮的特点。内外相引，饮动不居，小青龙汤证的特点是表里同病。外感风寒表实证，引动了内在的寒饮。那是表里俱重。它有咳嗽，咳喘，痰多清稀，胸膈满闷。甚至于兼胃气上逆。外来呢，恶寒发热，恶寒重发热轻，头身疼痛，无汗。小青龙汤是表里同治，表里兼顾的。苏子降气汤体现了上下同治。虽然标本兼顾，治上治标为主。所以这两个不同。苏子降气汤证表证很轻，如果表证明显的话，这方散表不够，光是有点苏叶、生姜，散表是不够的。 辨证要点 喘咳痰多而稀白(偏寒饮)，胸膈满闷，呼多吸少，苔白滑，脉滑，本方为上实下虚，喘咳证的常用方。 随证加减 痰多喘甚：+泻肺平喘药，葶苈子，桑白皮 喘不能平卧，或动则气短难续：+纳气平喘药，胡桃肉，沉香，诃子 肾阳虚明显：+温肾助阳药，附子，补骨脂 水肿，小便不利：+利尿药 喘急，必较严重，特别它有上实下虚，动则气喘，气短难续，因素有二，一个是咳喘较重，还有一个是肾不纳气，所以应该加纳气平喘药。体现了标本兼顾。增强治下虚，纳气的作用。胡桃肉，擅长于温肾，温肾纳气。沉香降气，和方中肉桂相配，擅长于增加肉桂的纳气作用。 使用注意 临床看来用这个方，咳喘往往以喘为主的，如果这个咳喘，痰多阻滞气机严重，肺失肃降，导致痰多喘甚，诃子收敛，也有助于纳气归肾。肾阳虚寒相明显，反映在四肢逆冷，增加附子，补骨脂这些温阳。如果肾阳虚，引起水湿泛滥，水肿，小便不利，那可以增加利水药，在温肾阳基础上，再加利水药。方中比如加了附子，还可以加像猪苓、泽泻一类的利水药。 学习苏子降气汤时，要和小青龙汤比较，我们刚才讨论了。 定喘汤 《摄生众妙方》 一类方 降气得第二个方是定喘汤，临床治疗表里同病，外有风寒，内有痰热的一个常用方。这里要注意定喘痰热壅肺，这痰热是哪里来的。痰热的产生一般有两种情况，(1) 实际是热邪入里，煎灼津液，导致痰热，(2)自身痰湿较重，加上肺气闭郁，这痰湿郁久了，自身要化热。这样形成的一种痰热。临床上区别，热邪煎灼津液，炼液为痰，这种痰热，一般咳痰量少，黏稠。可以是黄痰、黏稠，量少；甚至于难以咳出来。如果是痰郁化热，本身肺宣降失常，痰湿壅滞，郁而化热，这类也是咳唾黄痰，也可以比较黏稠，但是量多，咳出来并不困难。这是临床上的一个区别。 定喘汤证的痰热都是后者，是痰郁化热。临床上这类病人咳的痰量并不见得少。所以这个方也有一定的化痰作用。 主证分析 风寒外束 微恶风寒 宣肺降气清热化痰 痰热内蕴 哮喘咳嗽，痰稠而黄苔黄腻，脉滑数 肺失宣降 定喘汤证是一种表里同病，首先有风寒外束，这个方证在典型情况下是外来有风寒。明显有一组恶风寒的特点。由于风寒外束，肺气宣降失常，痰热内蕴是痰郁化热，加重了肺气失于宣降，在表里同病当中，使用这个方的阶段，应该说是以内在痰热内蕴为主。如果表寒明显，甚至于表寒还重，那这个方要加味了。因为它散表力量是不够的。至于痰热内蕴，可以效喘咳嗽，痰稠而黄，舌苔黄腻，脉滑数，都反映了痰热特点。刚才我们说到在临床运用这个方，它和热邪煎灼津液，咳痰量不多，黏稠，难咳出，这是有不同的，相对的这个痰量比较多。这是我自己临床观察的。而且这类证，往往是反复发作的，往往是历来有痰湿较重，所以郁而化热。 治法 表里同治。既要宣肺降气，宣肺包括了散寒，降气侧重在止咳平喘。对痰热要清热化痰。既强调宣降肺气，又要清化痰热。 方解 君 麻黄 麻黄辛温，散风寒 白果 性平，收敛肺气，润肺 臣 苏子、杏仁、半夏、冬花 温化痰饮 佐 黄芩 清肺热 桑白皮 清肺热，降肺气，化痰 使 甘草 养胃气，调和诸药 定喘汤用药，体现一种寒热并用，麻黄、白果联合做君，麻黄辛温，两个作用，一个用来散风寒，一方面宣肺平喘。这就涉及到这个证候，临床上它究竟风寒有多少？如果风寒明显，麻黄量增大，可以用生麻黄。如果外面风寒体现表实证，也很突出，光麻黄不够，还要增加发散风寒的药物，白果是平性的，白果有收敛肺气，润肺，麻黄、白果相配，既能增强平喘，又能制约麻黄，不至于发散太过。这类病人内有痰湿，外有风寒，痰湿郁而化热，往往这类病人反复发作，临床上有些反复发作的，老年性慢性支气管炎，这类这个证型很多，如果单一的从温化寒痰方法来说，看他痰量多，那对他痰热不利，好好坏坏，在治疗当中要把握它的表邪多少，如果表邪没有，很轻微，表证不明显，那这时候麻黄侧重用来宣肺平喘