惊悸吐衄下工血胸满瘀血病脉证并治第十六.pptVIP

惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六 刘明岭 广州中医药大学《金匮》教研室 目的要求 【掌握】吐、衄、下血的辨证论治及瘀血的脉症。 【熟悉】惊悸的成因及证治；吐、衄、下血的成因及预后。 【了解】惊、悸、吐、衄、下血、瘀血病证的概念及合篇的意义。 【背诵】条文：10、11、14、15、16、17。 重 点 1、吐、衄、下血的辨证论治。 2、瘀血的脉证。 概 说 一.七种病证的概念 (一)惊悸——惊是受外界惊恐刺激而引起的一种临床表现。悸是由气血虚弱、心失所养而引起心神恍惚、跳动不能自主的症状。 (二)吐血——血从口中吐出. （三）衄血——鼻、齿齦、耳、舌及皮肤不因外伤而出血的病证。 概 说 （四）下血——大便出血。 （五）胸满——是瘀血中的一个症状。 （六）瘀血——血液瘀滞体内，包括溢出经脉外而积存于组织间隙的，或因血液运行受阻而滞留于经脉内及瘀积于器官内的。 二、七种病证合篇的意义 这些病证与心和血脉有密切关系,所以合为一篇论述 . 原文讲解 一、惊 悸 （一）成因 从脉象论述惊悸的成因 [原文1] 寸口脉 动——惊：惊自外来，“惊则气乱” 故脉动不宁 弱——悸：悸自内生，气血不足，故脉弱无力 蜀漆为常山苗，如用量过多，常致恶心呕吐，后世有用常山、白薇（陶弘景）代替。本方可用于治疗心阳不足之心动过速或房颤发作而伴有惊悸不安者。 2.水饮致悸的治法 [原文13] 心下悸——水饮凌心，心阳被遏 (病机) 治法——蠲饮消水、宣发阳气 半夏——蠲饮降逆 麻黄——宣发阳气，协半夏通阳化饮 郁遏之阳不能过发，凌心之水不易速去，故以丸剂小量，缓缓图之。 临床表现：心下悸，咳唾稀涎或喘或呕，胃中不适，胸脘痞闷，面部浮肿或兼畏寒，神怠，脉浮缓或迟缓。 医案举例 某男，58岁，入冬以来，自觉心窝部跳动，曾作心电图无异常，平时除有老慢支及血压略偏低外，无他病，脉滑苔白，予以姜半夏，生麻黄各30克，研末和匀，装入胶囊，每日三次，每次二丸，服后心下悸即痊愈。 半夏麻黄丸所疗心悸，非心气虚之悸，亦非失血或惊之悸，仍因水饮而心下悸，系实邪为患。 何任.《上海中医药杂志》. 1984.12. 二、吐衄下血 （一）成因 1、嗜酒是吐血的原因之一 [原文7] 酒客咳，必致吐血——极饮过度，胃有积热，上熏于肺，咳伤肺络。 2、衄血与季节、经络关系 [原文3] （二)? 辨证 吐衄、下血脉证 [原文5] 面无血色——失血则气血不能上荣 无寒热——内伤 沉 - 主里，侯肾 弦 - 肝脉 ? 脉浮弱，手按之绝——阴血亏损，阳气外浮，阳不摄阴而血脱于下 下血 烦咳、吐血虚阳上扰心肺 (三) 治疗 1、吐血属虚寒的治法 [原文14] 吐血不止——失血过多，中气虚寒 (病机) 治法——温经止血 柏叶——收敛止血 马通汁（童便）——止血，引血下行 干姜——温胃和中以运脾胃而摄血 艾叶——温经止血 “善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。盖阳能统阴……气能生血……”《温病条辨.治血论》 适应症：吐血、溃疡病出血、鼻衄，见面色萎黄，苔薄润，舌淡，精神萎靡，血色清淡，属中焦虚寒或寒凝血滞的出血证用之。 6版教材云可将柏叶、干姜、艾，三药炒炭应用，则变辛温为苦温，温而不散，摄而不凝，使温经摄血之力更强。 2、吐、衄血属热的治法 [原文17] 心气不足，吐血、衄血——心阴不足，阴不足则阳独盛，迫血妄行。 治法——苦寒清泄，降火止血。 连、芩、大黄——苦寒清泄 “心为君火，化生血液……火升故血升，火降即血降也。知血生于火，火主于心，则知泻心即是泻火，泻火即是止血”《血证论》唐容川 临床多见暴病新病，心中烦热而痛，虽吐血而精神不衰，面红、唇红、舌质红，脉实有力者，证属火热冲。 (四) 预后 1、辨脉证以决衄血预后 [原文2] 尺脉浮——相火内动 阴虚火旺，迫血上升—— 衄未止 目睛晕黄——肝有郁热 晕黄去、目睛慧了——肝肾虚热已退，阴复火降血宁——知衄今止 2、从脉证论述吐血的预后 [原文6] 脉数而有热——阴血消亡，气火亢盛 咳逆上气—气火上逆 死 不得卧——阳盛于上，不入于阴 三、下血证治 （一）虚寒便血证治 [原文15] 下血，先便后血——远血：脾气虚寒不能统血(病机)。 治法——温脾摄血。 黄土、术、附——温中祛寒，恢复脾脏统血功能。 草、地、胶——养血止血。 黄土——灶心土、伏龙肝，陈修园每以“赤石脂一斤，代黄土如神”。吸着作用，保护溃疡面而有止血作用。 可以炮姜易黄芩，也有将甘润麦