米计爱--工口炎病历.docVIP

入 院 记 录  姓 名： 米计爱 性 别：女性 年 龄： 49岁 民 族： 汉族 婚姻状况： 已婚 出 生 地： 石口乡黄崖村 职 业： 农民 入院记录：2014年7月8日 记录日期：2014年7月8日 陈 述 者：患者本人 主诉：反复口腔溃疡半年多 现病史：半年前患者无明显诱因口腔内出现散在溃疡，针尖大小至黄豆粒大小，经门诊治疗，口服消炎药阿莫西林、清火栀麦片等，口疮稍有减轻，但没有明显减轻，于又经另一门诊治疗，又口服中药十多剂，同时口服头孢类消炎药，口疮稍有减轻，随后又依然如故，期间因颜面部起了很多痤疮，在中阳县某门诊治疗，口服一月多中西药物，面部痤疮好转，但口疮时好时坏，未有明显好转，于今日就诊我院，门诊以‘口疮’收入院，入院以来，精神状态差，饮食少，睡眠一般，二便正常。 既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史，但有因不明原因疾病而经常使用抗生素史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史。 结婚史：已婚 家族史：否认家族中有遗传性病史。 体 格 检 查 体温：36.2℃ 呼吸：18次/分 脉搏：76次/分 血压：110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。 皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。 眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。 耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点，但有散在溃疡面，约1×2毫米大小，舌面亦有散在溃疡面，约1×1毫米大小。咽喉部充血不明显，扁桃体无肿大，无充血。 颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称，无畸形。 肺部 视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。 叩诊：两肺呈清音。 听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。 听诊：心率76次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。 叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表） 右侧（cｍ） 肋间 左侧（cｍ） 2.5 II 3 2.5 III 4 3 IV 7.0 V 8.5 锁骨中线距前正中线距离为9cｍ. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。 神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。 最后诊断 初步诊断 1、复发性口腔溃疡 1、复发性口腔溃疡 医师签名： 医师签名： 病程记录 首次病程记录 患者米计爱 ，女性，49岁生于原籍。主因口腔溃疡半年多而入院。 本病历特点 1、中年女性，既往曾因不明原因疾病而经常自行口服抗生素史。 2、反复口腔溃疡半年多 3、查体：体温36.2℃ 呼吸18次/分 脉搏76次/分 血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，头痛，四肢酸痛，全身乏力，饮食少。唇色发干，口腔粘膜无出血点，但有散在溃疡面，约1×2毫米大小，舌面亦有散在溃疡面，约1×1毫米大小。咽喉部充血不明显，扁桃体无肿大，无充血。余未见明显异常。 初步诊断： 1、复发性口腔溃疡 诊断依据:1）、口腔溃疡半年多。2）、口腔粘膜有散在溃疡面，约1×2毫米大小，舌面亦有散在溃疡面，约1×1毫米大小。咽喉部充血不明显，扁桃体无肿大，无充血。3）、有因不明原因