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分化型甲状腺癌临床指南解读 总医院 中西医结合外科 一、分化型甲状腺癌概述 分类 发病率 据美国国家癌症数据库1985年~1995年间统计的数据： 10年生存率 诊疗现状 甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。 重视甲状腺结节的诊断和随访，以利于早期发现。 超声检查和FNA是最主要的诊断方法。 手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显。 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。 还有许多问题存在疑问和争议。 2010年NCCN指南更新要点 修订了甲状腺结节的评估方法和步骤 对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能仅依据FNA诊断。 指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。 增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。 增加了专门的TSH抑制治疗指南页面 由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变得保守，要根据风险分级确定。 另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙(1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。 2010年NCCN指南更新要点 对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充 如索拉非尼 (Nexavar?, Bayer)和舒尼替尼 (Sutent?, Pfizer, Inc.)等，可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。 二、甲状腺结节评估 基本原则 基本原则： 小于1cm的结节很少被证实为恶性，一般无需评估。除非结节的超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等。 一般只对＞1-1.5cm的结节进行评估，因其有较强的恶变 潜能。 恶性可能病史 提示恶性可能的特殊病史： 年龄＜15 岁； 男性患者； 结节直径﹥4 cm； 头颈部放射线照射史； 某些甲状腺癌相关病史（嗜铬细胞瘤、多发内分泌不典型增生2型综合征（MEN 2）、家族性肠息肉病、Carney综合征、Werner综合征等）； B超发现中心多血管、微钙化和边界不规则； 18PDG-PET扫描阳性结节； 恶性可能病史 提示高度恶性可能的病史 结节固定； 结节快速增大； 结节与周围组织粘连； 甲状腺癌家族史 声嘶或声带麻痹； 结节同侧颈部淋巴结肿大； 入侵颈内器官引起症状。 实验室和影像学检查 促甲状腺激素（TSH）检测 甲状腺结节＞1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应该首先检查TSH。 如果TSH低下，需要做放射碘扫描，热结节恶变率很低，无需FNA评估。而冷结节需行FNA。 如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行FNA评估，血浆高TSH水平与分化型甲状腺癌相关。 实验室和影像学检查 细胞针吸活检（FNA） TSH正常的患者，对结节或可疑淋巴结进行FNA被指南推荐为首选诊断方法，排在任何图像检查进行之前。 实验室和影像学检查 颈部B超 已知或可疑结节均建议行颈部B超检查。 实验室和影像学检查 Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。 血清降钙素检测指南不支持也不反对 乳头状癌的外科治疗 手术范围的争论 甲状腺切除范围争论主要集中在对预后影响权重。 大多NCCN数学者建议术前明确为甲状腺癌的病人，采取甲状腺全切。因为证实这样可以提高无病生存率。 有些学者基于AMES 或 TNM 分期认为低风险的病人肿瘤相关死亡率低，而扩大切除范围相关的并发症明显增多。 术后并发症是喉返神经受损和甲旁低。 全甲状腺切除术永久性喉返神经和甲旁低发生率分别为 3% 和2.6%，次全切为1.9% 和0.2%。 2010NCCN手术治疗指南 指南建议术前确诊的乳头状甲状腺癌患者初治应该行甲状腺全切。 如果伴有颈部淋巴结转移患者，应行中央区颈部淋巴结清扫（Ⅵ 区）。 如果活检已证实有侧方淋巴结转移者，应行侧颈淋巴结清扫（II-IV 区 ，可不做V 区清扫, 保留副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌）。 如果淋巴结阴性，可以考虑预防性中央区颈清，但并不是所有病例均要求。 年龄在15~45岁间、无头颈部放射史、无远处转移、无淋巴结转移、未突破甲状腺被膜、肿瘤小于4cm、无浸润病变的低风险患者，也可行腺叶加峡部切除。 颈部淋巴结分区 第I 区(level I) 包括颏下区及颌下区淋巴结。 第II 区(level II) 为颈内静脉淋巴结上组,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘,为该肌所覆盖。 第I