胸痛病例讨论__培训课件.ppt

5.作好沟通解释工作。 6.诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音。 7.忌用强镇静剂、镇痛剂。 8.记得下病危。 谢谢聆听！ 病例讨论，单独成首页 放在现病史后面 无查体，胸部CT写在初步诊断前。1，胸痛2.肺部阴影。分页 鉴别诊断，先写同，后写异，写拟诊讨论 在之前加上要做的检查 叙述排外的疾病，以及支撑材料 综合治理简化叙述 （1）降血脂药物?①他汀类；②贝特类；③烟酸；④消胆胺；⑤安妥明；⑥不饱和脂肪酸如益寿宁、血脂平及心脉乐等；⑦藻酸双酯钠。（2）抗血小板药物?①阿司匹林；②潘生丁；③氯吡格雷；④西洛他。 * 慢性纵隔炎发展后因纵膈纤维增生，纵膈被侵或被压而产生症状，累及上腔静脉、食管、气管、支气管、肺大血管或纵隔内神经等，产生上腔静脉梗阻、吞咽困难、呼吸困难、肺动脉高压、肺静脉高压、声音嘶哑、膈肌麻痹、Hornor′s征等。 心包炎是指心包因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性炎性反应和渗液，以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。临床上主要有急性心包炎和慢性缩窄性心包炎。患者有发热、盗汗、咳嗽、咽痛或呕吐、腹泻等症状。心包渗出大量积液可发生急性心包填塞症状。患者胸痛、呼吸困难、发绀、面色苍白，甚至休克。还可有腹水、肝大等症状。 * 患者：36床 性别：男， 年龄：66岁 ? 主诉： 左侧胸痛，伴咳嗽、咳痰、发热6天。 病例信息： 患者于6日前无明显诱因出现左侧胸痛、心悸，胸痛为阵发性闷痛，于小便时加重；伴咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，痰为白色粘痰，多于活动后出现；伴发热，体温最高39.3℃；无咯血、呼吸困难，无下肢水肿，无关节肌肉疼痛、眼干，无皮疹、口腔溃疡，无乏力、消瘦。 现病史 就诊于社区医院，给予“头孢”抗感染治疗，咳嗽、咳痰、发热有缓解，仍有心悸、胸痛，为求进一步诊治来我院。患者自发病以来，精神状态一般，食欲一般，睡眠可，大便干涩，小便频率增多，体重起病以来无明显变化。 现病史 糖尿病史10年，最高血糖16mmol/L，应用精蛋白生物合成人胰岛素控制血糖,血糖控制不良。 否认高血压、肝炎、结核病等病史。无药物过敏史。 既往史 查体： 1.患者有发热、咳嗽、咳痰等临床表现 2.急诊CT：提示有肺部阴影 诊断依据： 双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。余无异常。 初步诊断： 1.胸痛查因 2.肺部感染 拟诊讨论: 1.肺癌：患者可有胸痛、咳嗽、咳痰，多起病隐匿。ECG、UCG多正常，行胸片、胸部增强CT、电子支气管镜、痰查脱落细胞、肿瘤标记物，必要时肺活检、PET-CT有助明确。 拟诊讨论: 2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生突发性胸痛、咯血、晕顾，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。x线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助明确。 拟诊讨论: 3.急性冠脉综合征：患者多有高血压、糖尿病、冠心病等病史，可有心前区疼痛，胸痛可放射到左肩和左臂内侧，可伴呼吸困难、心前区压榨感、濒死感，服用硝酸甘油类药物可缓解，行心肌酶学，心肌损伤标记物，ECG、冠脉256CT造影必要时冠脉造影可有助明确。 拟诊讨论： 4.主动脉夹层瘤：患者可有突发胸痛、晕厥，主动脉增强CT成像、MRI有助明确。 需做检查： 三大常规、动脉血气分析、胸片、胸部CT、ECG、UCG、腹部B超、痰培养+药敏、血培养+药敏、肺功能、双下肢深静脉B超、凝血功能、D-2聚体、生化、电子支气管镜、肿瘤标记物、心肌酶学、心肌损伤标记物、CT肺动脉造影(CTPA) 实验室检查： CRP:4.9mg/dl 凝血：FIB：6.55—6.07g/L 尿常规：WBC:291.1—142.8/ul， 结晶：206.5—116/ul,尿糖：4+， 尿蛋白：+1— -，酮体：+- — -， 血常规：- ， 心肌酶学：- ， 动脉血气分析： - 。 实验室检查： 急诊CT:1.肺气肿征，肺大泡形成；2.右肺中叶、左肺上叶舌段及左下肺散在小斑片状模糊影，考虑炎性；3.纵膈见稍大淋巴结部分钙化。 胸部CT：主动脉可见小片状动脉粥样硬化。 腹部、双下肢B超、心电图未见明显异常。 常见胸痛伴随症状及其临床意义 进一步诊断： 1.肺部感染 2.主动脉粥样硬化 诊断理由： 1.患者为糖尿病患者，为动脉粥样硬化高发人群，易感染 2.患者CT、胸片发现病灶 3.CRP:+ 4.抗感染治疗有效 排外诊断及要点： 1.肺癌：肿瘤标记物阴，肺部CT只见炎性小结节。 2.肺栓塞：患者呼吸困难不明显。动脉血气分析阴，D-二聚体阴。