脓毒症[精选].ppt

病 案 入院体检： T40℃，HR102次/min，R40次/分，BP80/60mmHg 深昏迷状态，双瞳孔等大等圆约3mm，双肺听诊可闻及大量湿啰音，心脏查体心界不大，HR：102次/min，律齐。 病 案 辅助检查： 血常规：WBC 29.9*10e9/L, NE90.2 RBC3.5*10e12/L, HGB140g/L, HCT 0.336, 血气分析结果示：PCO2 38mmHg,PO2 26.7mmHg,AB 23.4, SaO2 45.9% 急诊生化：Na126mmol/L,Cl 96.1mmol/L,Urea 210mmol/L,Glu 15.1mmol/L. 心酶四项：CK243U/L，CK－MB1.9U/L，AST200U/L。 胸片结果未：右中下肺大片阴影。 问题 主诉：发热，咳嗽5天，气促、尿少1天，意识障碍6小时 结合主诉考虑哪些疾病？ 结合体查与辅助检查，初步诊断为？ 如何治疗？ 脓毒症（sepsis） ：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同SIRS。 由于微生物侵入人体而诱发的激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤性的病理生理过程及一组临床表现。 重症脓毒症（severe sepsis）：脓毒症伴低血压或低灌注和至少一种器官功能障碍。 脓毒性休克（Septic shock）：由严重感染引发的低血压现象并对补液不迅速生效。 SIRS, Sepsis, severe Sepsis, Septic shock, MODS是连续性过程的不同阶段。 　　三高 患病率高：全球1800万，美国75万，中国400万，每年递增1.5％。 病死率高：已经超过了心梗，成为良性疾病的第一死因，死亡率高达30－50％，一旦并发休克和多脏衰，死亡率高达80－90％。 治疗费用高：2.2万/例/美国脓毒症治疗费用极其高昂 。 即使最先进的治疗手段，脓毒症死亡率也难以降低。 面临的困境 缺乏对脓毒症的警惕性，误判可能 缺乏脓毒症清晰的病理生理机制 缺乏脓毒症一致的诊断标准 缺乏脓毒症早期特异性的检查 缺乏脓毒症特异的治疗方法 医务人员缺乏脓毒症诊治的相关培训 　　本病属于中医“脓毒流注”、“疔疮走黄”、“热毒内陷”等病证范围。 　　“毒”是中医学的广义“邪实”的总称，包括了热毒、瘀毒、痰毒等； 　　因此早期脓毒症基本的治疗方法为：清热解毒、活血解毒、化痰解毒。 （2）炎症反应平衡失调 当致炎症介质产生过量或抗炎因子相对合成不足时，机体内炎性细胞则被过度激活而造成抗炎因子与致炎因子的平衡失调，可能出现以全身炎症反应为特征的病理性改变。 ②过度换气和精神状态改变 过度换气是脓毒症极其重要的早期体征，甚至可出现在发热和寒战之前，呼吸加快加深、甚至不规则，可出现呼碱。精神方面，早期为定向障碍或性格改变，后期出现意识不清、谵妄以至昏迷。易发生于婴幼儿、老年人及原有中枢系统疾病者。 ⑤肝脾多增大，偶见黄疸。 ⑥迁徙性损害 常因感染细菌的不同而异，如肺、脑膜、关节、骨髓、心包和皮下组织等都可成为好发部位 ⑦严重脓毒症往往伴有休克和弥漫性血管内凝血（DIC）,以革兰氏阴性细菌脓毒症多见。 ②细菌培养 在进行抗微生物治疗之前一定要进行微生物培养。至少要进行两份血液培养，一份是经表皮得到，另一份从血导管内直接得到。并且进行其他部位培养。 ③其他检查 脓毒症的80多种标志物已被确定，其中最受关注的有：白介素－6（IL－6），C反应蛋白（CRP），降钙素原（PCT），高迁徙率族蛋白－B1（HMB－1）。可为脓毒症的诊断，预后及治疗反应提供参考。 ⑦炎症参数： WBC12×10e9／L或40×10e9／L；WBC计数正常而伴有10％不成熟的WBC； 血浆c反应蛋白正常值之上2个标准差(SD)； 血浆前抑制钙素正常值之上2个SD； ⑧血流动力学参数： 低血压(SBP90mmHg, MAP70mmHg，或成人SBP下降幅度40mmHg，或年龄正常值之下2个SD； 心脏指数3.5L·min/m (58.35mL·S ,m2)； 2.防治休克 （2）血管活性药物：经过充分液体复苏，如果不能恢复动脉血压和组织灌注，需要用血管活性药物。去甲肾上腺素或多巴胺为抗脓毒性休克的一线药物。多巴酚丁胺可增强心脏收缩力、增加心排出量、增加心率并降低肺毛细血管楔压，用于充分液体复苏的患者，常用剂量为2-5ug/(kg?min)，。 保证平均压（MAP）在65mmHg以上。 3.积极控制感染 （2）抗生素的应用：采用序贯性抗生素治疗。包括三个给药阶段： a、在培养和药敏报告之前, 应按照经验性抗生素方案给药, 抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素联合