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SC申请书填写范本
附件2-1:
食品生产许可申请书
食品 食品添加剂
首次 变更 延续
申请人名称:东莞市××××有限公司
(签字或盖章)
申请日期: ×××× 年 ×× 月 ×× 日
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符)。
特此声明。
一、申请人基本情况 申请人名称 东莞市××××有限公司 法定代表人
(负责人) 营业执照上注明的法定代表人或负责人的姓名 食品生产许可证
编号 有效的食品生产许可证编号
如:QS 4419 ×××× ××××
(变更、延续申请时填写) 营业执照注册号 有效的营业执照注册号
如:4419×××× ××××××× 社会信用代码
(身份证号码) 申请人无社会信用代码的,填写法定代表人(或负责人)的身份证号码 住所 填写申请人的营业执照的住所
如:东莞市××镇××路××号××栋××层 生产地址 填写申请人生产场所的地址
如:东莞市××镇××路××号××栋××层 联系人 联系人姓名 联系电话 联系人固定电话
或手机号码 传 真 联系人传真号 电子邮件 联系人电子邮件 变更事项 申请人生产条件发现变化需要申请变更或期满换证加变更时,填写变更的具体事项。
如:生产车间改扩建、主要生产设备设施变化、生产工艺发生变化等
(变更或期满换证加变更时填写) 备 注 需说明的其他情况
二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 1 ××× 532126197611140××× 总经理 大专、企业管理 2 ××× 422825196509140××× 副总(兼质量安全负责人) 本科、生物 3 ××× 530124197602231××× 生产经理 大专、食品工程 4 ××× 421003198909221××× 品控经理 大专、食品营养与检测 5 ××× 420106197508253××× 销售经理 高中 6 ××× 421202199003016××× 仓库主管 中专,计算机 7 ××× 532526196701101××× 检验员(兼质量安全管理员) 高中
三、产品信息表 序号 食品、食品
添加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细 按食品生产许可管理办法第十一条规定的类别填写 《食品分类目录》未公布前,可不填写 申证单元的名称 按申报的具体食品品种明细填写,并注明各品种的执行标准号。执行企业标准的应附企业标准文本。 1 粮食加工品 ----- 其他粮食加工品(谷物粉类制成品) 生湿面制品 Q/××× 0001S—2014( 生湿面制品) 2 糕点 ----- 糕点(烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼) 烘烤类糕点(酥类、松酥类、松脆类、酥层类、酥皮类、松酥皮类、糖浆皮类) GB/T20977《糕点通则》 蒸煮类糕点(蒸蛋糕类、印模糕类、韧糕类、发糕类、松糕类) GB/T20977《糕点通则》 粽子 SB/T 10377《粽子》 广式月饼 GB19855《月饼》 注:具体填写参照《食品分类目录》。
四、食品生产加工场所信息表
(说明:有多个车间的,可分开填写。) 谷物粉类制成品车间 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 1 原料仓库(原料贮存) 东莞市××镇××路××号××栋××层 2 拆包间(拆包) 东莞市××镇××路××号××栋××层 3 配料间(投料配料) 东莞市××镇××路××号××栋××层 4 和面间(搅拌) 东莞市××镇××路××号××栋××层 5 成型间(成型) 东莞市××镇××路××号××栋××层 6 内包装间(内包装) 东莞市××镇××路××号××栋××层 7 外包装间(外包装) 东莞市××镇××路××号××栋××层 8 成品库(成品存放) 东莞市××镇××路××号××栋××层 烘烤类糕点、月饼生产车间 1 原料仓库(原辅料存放) 东莞市××镇××路××号××栋××层 2 拆包间(拆包) 东莞市××镇××路××号××栋××层 3 配料间(投料、配料) 东莞市××镇××路××号××栋××层 4 投料和面间(和面) 东莞市××镇××路××号××栋××层 5 洗蛋间(鸡蛋清洗消毒) 东莞市××镇××路××号×
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