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临床治疗药物监测 第一节 课程介绍 《临床治疗药物监测》是为提高临床用药的有效性与安全性而发展起来的一门新兴学科，其主要内容是通过测定病人血液和其他体液中的药物浓度，利用药代动力学原理，结合病人的病理生理情况，监测和调整临床用药，为具体的病人制定个体化药物治疗方案。 课程学习目的 了解治疗药物监测在临床上的重要作用，树立合理用药和给药方案个体化的理念 熟悉治疗药物监测的分析技术 熟悉治疗监测的药物种类 1.“治疗药物监测”的定义 治疗药物监测(Therapeutic Drug Monitoring，TDM)是在临床药理学与现代分析化学的基础上发展起来的一门边缘学科，其根本目的是促进临床安全有效地用药，对那些安全范围窄、个体差异大或需要长期使用的药物，通过药物浓度监测和实时剂量调整，达到个体化用药与治疗的目的。 病例分析 苯妥因是抗癫痫常用药物，治疗浓度范围较窄(10～20μg／ml) ，是TDM的监测对象。 如某癫痫患者，长期服用常规剂量（0.4g/日）的苯妥因，出现头昏、走路不稳等症状，怀疑为苯妥因所致的毒性反应。 经测血药浓度为41μg／ml，超过了治疗浓度范围，确诊为毒性反应。 降低给药剂量，并经多次监测后给药，病人不久即消除了毒性症状，病情得到很好控制。 另一患者，8岁起患癫痫病，一直服用苯妥因未能控制癫痫发作，经血药浓度监测后用药，病情明显好转。 后因急于求成自行增加剂量至0.6g／日，出现惊厥、昏迷而送至某医院住院。 经血中苯妥因测定，血中浓度达44μg／ml，方知是药物中毒，停药后逐渐恢复正常。 据卫生部药物不良反应监测中心统计，我国仅住院病人中每年死于药物不良反应者约20万人，为每年死于各种传染病人数的数倍，其中不少是剂量不当所致。 显然，在我国开展治疗药物监测对于提高临床用药质量和保护患者的生命安全是非常重要的。 2. TDM的开展现状 发达国家的医院早在30年前就相继建立了TDM室，TDM室的工作人员同临床药师共同参加查房，及时解释和处理用药方面出现的种种问题，帮助医生制定个体化的治疗方案，避免不合理用药、错误用药乃至滥用药物的倾向，从而保证医院药物治疗的高水平。 上世纪末，我国也紧跟世界潮流，逐渐开展TDM的工作。卫生部的医院分级管理中明确规定，三级医院必须开展TDM，这已成为三级医院评选的重要指标。 我国多家医院也相继建立了一批初具规模、形式各异的TDM实验室。这些TDM实验室有的属于独立的临床检验中心，有的是属于医院中心实验室、药剂科或检验科，有些属于新成立的临床药理科。 就国内情况而言，TDM的发展还很不平衡，目前多为医药院校、科研及某些条件较好的医院，而相当大部分医院还是空白。 在已开展TDM的医院中，以科研和发表文章者较多，结合临床直接面对病人尚且有限；即使测定病人的血药浓度，有的仅以出示结果，参与个体化给药方案的制订还有不足。 TDM开展的障碍除了分析仪器价格昂贵不能保证之外，更主要的是经过专业训练的TDM技术人员和专家的严重缺乏。 目前，尚没有培养TDM技术人员的本科专业或方向，TDM专门人才的培养渠道主要是药学和医学检验专业。 从目前的教学情况看，治疗药物监测仅作为医学检验专业本科临床生物化学课程的一部分，但也有一些大学的药学院开设临床药学方向，TDM是其《临床药物代谢动力学》的一个章节。 3.TDM的国际权威机构 国际治疗药物监测和临床毒理学会(International Association of Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Toxicology，IATDMCT) 成立于1995年，它是TDM和CT两个学科的联合，具有自己的官方组织、期刊（ Therapeutic Drug Monitoring ）以及网页，拥有6个分支委员会（PK，TDM，Practice standard，Toxicity，Genetics，Basic economics）。 有超过50个国家的1000余会员，他们中有临床化学家、药理学者、制剂专家、科研工作者、物理学家、医生和护士等。 下属6个分会：药代动力学、治疗药物监测CT、实践标准、毒理学、基础经济学等。经费由政府、医院、厂家和私人等支持和赞助。 其职能有研究（Research)、服务(Services)、教育(Education)，科学而高质量地为医药为病人服务。 第二节 TDM的发展历史 1.TDM检测方法 早在60年代紫外分光光度法已可用于临床检测血药浓度； 70年代相继建立了GC和HPLC法； 70年代还建立了免疫分析法，包括放射免疫法（RIA)、酶标放大免疫法(EMIT)、荧光偏振免疫分析技术(FPIA) ； HPLC／MS(高压液相／质谱仪联