五月业务查房..docVIP

自贡市精神卫生中心护理查房记录 时间：2015年05月25日 地点:老三病区护士站 主查人：但俊梅（护师） 记录人：但俊梅 查房内容：慢性肾功能衰竭的护理 参加人员： 但俊梅（护师）：今天组织大家进行一次护理查房，查房的患者为万淑华，病员由于慢性肾， 衰竭引起了病情变化，查房的目的在提高对此类患者的护理质量，促进患者的康复，下 面介绍病员基本情况。 但俊梅（护师）：患者万淑华，女，84岁，退(离)休人员，因进行性记忆减退，行为异常 生活难自理6+年于2014年12月29日07时00分门诊以(F01.903)血管性痴呆收入 住院。现病史:病员于入院前6+年（即2008年年初）在贡井区福利院无明显诱因出现记 忆减退，别人给她交代的事情转瞬即忘，做事无头绪，丢三落四。刚叨过人一会就忘记 了。乱拿福利院其他老人的东西，将东西藏在床底下或门窗边，别人问他则不承认或 坚持称是她的东西。易冒火，发脾气，叨人，时而有冲动伤人行为。吃东西不知饱足， 刚吃过饭则称没有给她吃。不知冷暖，不会增减衣服，个人卫生差，不能自己洗澡换衣， 叫不出儿子、儿媳的名字。夜眠差，半夜起床翻箱倒柜，严重影响其他老人休息。出门 找不到回家，常由熟人送回，生活自理困难。曾于2011年11月9日在我院住院，诊断 血管性痴呆，口服胞磷胆碱0.6g/日等对症支持治疗后好转。目前患者上述情况逐渐 加重 ，智能活动、认知功能明显下降，无法站立或行走，长期卧床，生活全由家属照 料，时有拒食拒饮。家属再次将其送入我院，以血管性痴呆收入入院。入院时患者精 神状态欠佳，睡眠稍差，饮食减少，大小便基本正常，体重减轻（具体不不详）。 既往史：既往健康状况一般。9年前（2005）因跌倒致右踝关节骨折行右踝关节内固定术 治疗，至今内固定材料未取出。5年前（2009年）诊断双腹股沟包块，左侧约4cm ×4cm，右侧约4cm×10cm，平躺时能回复，偶有疼痛感，未做治疗。3年前（即2011 年）在我院诊断胆囊结石，肝囊肿未治疗。无高血压、糖尿病病史、肝炎、结核等 传染病，无药物、食物过敏史，有输血史（具体不详），预防接种史不详，余各系统回 顾无特殊。个人史，家族史无特殊。 入院诊断:1、血管性痴呆；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、老年性心瓣膜病；心功 能Ⅱ级；4、慢性支气管炎；5、慢性肾衰竭；6、肾性贫血；7、左肾多发性结石伴轻 度积水；右肾重度积水。 入院时：病员T 36.8℃，P70次/分，R 20次/分，BP 130/75mmHg，平车推入病房，神清， 消瘦，脂肪菲薄，皮肤黏膜显苍白，颈软，口唇甲床无紫绀，左下肢轻度水肿，时间 定向有错，接触被动，问答部分切题，但思维迟缓、贫乏，远近记忆力均减退，认知功 能受损，情感反应平淡，个人生活无法自理，社会功能严重受损。 痴呆； 入院后：遵医嘱给予二级护理，精神科监护，低盐低脂饮食，予以胞磷胆碱片0.2g tid 促脑代谢、改善脑功能；单硝酸异山梨酯缓释片40mg qd扩张冠脉，改善心功；盐酸胺 碘酮片0.2g qd抗心律失常；倍他司汀口服液10ml bid改善脑循环；升血宁片0.5g tid 纠正贫血等对症支持治疗；辅以心理、松弛等治疗。积极完善血常规、血生化、心电图、 脑电图、彩超、胸片等辅助检查 。给予风险评估：低危跌倒坠床分，肇事肇祸危险度为 0级，MMSE评分3分，重度痴呆。已与家属沟通，行走时宜扶行，给予穿防滑鞋等， 加强生活护理，讲解疾病的相关知识等。 辅助检查：血常规：WBC6.43x10^9/L，N68.7%，HGB83g/L；电解质：血钾5.3mmol/L； 血钠142mmol/L；血氯110mmol/L；肾功：尿素氮8.5mmol/L，肌酐141umol/L，尿酸492umo l/L，肾小球虑过率28ml/min，胱抑素C3.3mg/L；肿标：CA125 49.26IU/ml；肝功、血脂、 血糖、心肌酶谱