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出血性脑梗死 出血性脑梗死是指在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现继发性出血，脑CT扫描或脑MRI检查显示在原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影。这种现象称之为出血性脑梗死或脑梗死后脑出血。 定义 　　脑梗死分为缺血性和出血性两大类。当脑内同时发生缺血和出血两种病变时称之为混合性脑梗死。 分类 　　混合性脑梗死有两种类型：出血后继发脑梗死和梗死后出血转化，后者又称为出血性梗死。动脉-动脉血栓栓塞性脑梗死和心源性栓塞性脑梗死容易造成出血性脑梗死。 　　出血性脑梗死的发生率约30%～40%，多见于脑栓塞和大面积脑梗死，其发生率与梗死面积成正比，梗死面积越大，发生几率越高，梗塞面积大于同侧半球1/2的大面积梗死几乎不可避免地都会合并出血。心源性梗塞时出血转化达71%，95%的出血性梗死为心源性卒中。脑栓塞发病3天内自发出血约占20%，1周内占46%，2周占38%，3周占15%，绝大多数发生在脑栓塞后2周内。 病因 　　出血性脑梗死的病因常见以下两种情况：①心源性脑栓塞：多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死栓塞血管易于再通受损血管壁脆弱易破当血液重新涌入时即发生栓塞区出血。②大面积动脉粥样硬化性脑梗死：容易发生出血。病理研究发现，栓塞性脑血管病的出血性脑梗死发生率为24%～71%，非栓塞性脑血管病出血性脑梗死发生率为2%～21%。因此栓塞性脑梗死要特别警惕出血性脑梗死的发生。 心源性脑栓塞 　　心源性脑栓塞最常见约占半数以上心源性栓塞如心房纤颤、风湿性心脏病瓣膜疾病、病窦综合征细菌性心内膜炎、二尖瓣脱垂二尖瓣环状钙化心房黏液瘤左室附壁血栓如心肌梗死后左室壁动脉瘤充血性心肌病及充血性心力衰竭等。 大面积脑梗死 　　出血性脑梗死的形成与梗死面积有着密切的关系出血性脑梗死发生与梗死面积呈正相关梗死面积越大，出血性脑梗死发生的几率越高梗死面积大于同侧大脑半球1/2的大面积梗死几乎不可避免地都会出现出血性脑梗死。 抗凝和溶栓脑梗死抗凝治疗 　　即被动地使机体增加肝素或类肝素物质以加强抗凝过程阻止凝血或血栓抗凝和血管扩张药虽然可使出血性脑梗死发生率增加，但是对有临床意义的出血性脑梗死概率是否增加，不能肯定。 其他 　　①颞叶沟回疝形成过程中压迫大脑后动脉，引起颞叶下部出血性脑梗死②静脉窦血栓引起散在的血管渗血以及凝血因子缺乏等原因也容易导致出血性脑梗死。 　　总之，出血性脑梗死的发生主要和心脏疾病引起的脑栓塞有关和梗死面积大小有关和梗死后的时间及溶栓、抗凝、血管扩张药的使用有关。 发生机制 　　脑栓塞大面积脑梗死、合并有高血压病的脑梗死及脑梗死后的血压升高、血糖升高白细胞升高、高热等易诱发出血性脑梗死，其发病机制可能与以下几种因素有关。 出血性脑梗死 1、栓子迁移和血管再通由于出血性脑梗死多数是由于脑栓塞引起，引起出血的原因主要是“栓子迁移”学说血管内的栓子破碎并向远端迁移，此时远端的血管由于已发生缺血、坏死在血压的作用下破裂出血而形成出血性脑梗死当栓子引起血管闭塞后，由于正常纤溶机制影响，使栓子随即崩解，加之脑缺血后造成的代偿性血管扩张使栓子向闭塞血管的远端推进，因此在原缺血区因受缺血损伤的毛细血管内皮渗漏，当再灌注后受强力动脉灌注压的影响，造成梗死区的继发性出血，这种出血可以很广泛。Fisher认为，尸检几乎所有的栓塞灶都可有小灶性出血。 　　2、大面积脑梗死临床脑CT扫描脑MRI检查显示大面积脑梗死以及梗死后大范围水肿是出血性脑梗死的危险因素。大面积脑梗死好发于颅底Willis环的前半部分，栓塞面积按Pullicino计算法15ml以上为大面积栓塞。大面积脑梗死时常伴有明显的脑水肿，使周围血管受压，血液淤滞，水肿消退后水肿压迫损伤的血管重新灌注因长时间缺血缺氧脑血管通透性增强易发生渗血及出血。 　　3、侧支循环形成早期动物实验发现良好的侧支循环是发生出血性脑梗死的必要条件。侧支循环引起出血性脑梗死的可能机制，据认为是脑梗死特别是在大面积梗死后，由于脑水肿使脑梗死周围组织毛细血管受压而发生缺血坏死内皮损害病程第2周水肿消退侧支循环开放已发生坏死之毛细血管破裂引起梗死周边斑点或片状出血另外，脑梗死后几天至几周，毛细血管增生活跃，容易与软脑膜血管的侧支循环发生沟通尚未成熟的皮质血管会出现血液渗出。 　　4、抗凝溶栓治疗抗凝溶栓治疗以往一直存在争议，有人通过实验认为出血性脑梗死通常是栓塞性卒中的自然发展，与抗凝治疗无关提出梗死的脑组织本身的化学环境可能对继发性出血的发生和程度有很大的影响。 　　5、高血糖有人认为出血性脑梗死的发生与糖尿病患者毛细血管内皮受损易破裂出血有关。 　　6、发病时间出血性脑梗死与多种因素有关但发病时间的迟早直接影响病程经过和临床预后早发型常与栓子迁移有关