2012国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南(SSC)..docVIP

2012国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南（SSC） 1.发热(T38)或低体温（中心体温36） 2.HR90次/分或超过年龄对应正常值2个标准差以上 3.心动过速 4.意识变化 5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L） 炎症指标 1.WBC12000，或4000，或WBC正常，不成熟粒细胞10% 2.CRP超过正常值2个标准差以上 3.PCT超过正常值2个标准差以上 血液动力学 低血压（SBP90mmHg,MAP70mmHg，或SBP减少40mmHg,或小于两个标准差值） 器官功能 1.低氧血症（Pac2/Fio2300） 2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h） 3.肌酐升高0.5mg/dL或44.2umol/L 4.凝血异常（INR1.5或APTT60s） 5.肠梗阻(肠鸣音消失) 6.血小板减少（PLT10W） 7.高胆红素血症（总胆红素4mg/dL或70umol/L） 组织低灌注 1.高乳酸血症（1mmol/L） 2.毛细血管再充盈减少 表2 严重脓毒症的定义（脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍，包括） 1. 乳酸水平超过测量上限 2. 充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h 3. 无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2250） 4. 有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2200） 5. 肌酐176.8umol/L 6. 胆红素34.2umol/L 7. PLT10W 8. 凝血功能障碍（INR1.5） 表3 早期液体复苏和感染问题 早期复苏 1.“白金6h液体复苏”——脓毒症引起的组织低灌注（早期液体负荷试验后持续低血压，或乳酸4mmol/L）：（1C） 目标：CVP 8-12mmHg ；MAP≥65mmHg；UO≥0.5ml/kg/h；Scvo270%,Svo265% 2. 乳酸水平升高的患者需使乳酸降至正常水平(2C) 筛查及改进 1. 潜在感染的危重患者进行严重脓毒症的筛查有利于早治疗(1C) 2. 严重脓毒症的治疗需以医院为基础的改进(UG) 诊断 1. 如无明显延误使用抗生素(45min)，需在抗生素使用前进行培养（1C）。至少从导管血（留置时间48h）和外周血获得两套血培养结果（需氧和厌氧）（1C） 2. 可进行G试验（2B）和甘露聚糖试验（2C）；需在感染源中进行侵袭性念珠菌的鉴别诊断。 3. 需立即获得影像学证据确认可能感染源（UG） 抗生素 1. 脓毒症休克（1B）和严重脓毒症没有出现休克（1C）确诊1h内立即静脉给予有效抗生素作为治疗目标。 2a.早期经验抗感染治疗的药物需杀死所有可能病原菌（细菌和/或真菌或病毒），而且对可疑感染源有足够的组织浓度（1B） 2b.需每日重新评估抗生素药物以便降阶（1B） 3. 脓毒症感染证据消失后，临床医师可使用PCT水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素（2C） 4a.严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌（如鲍曼不动和绿脓）（2B）可使用经验性联合抗生素治疗。严重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者，可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯+氨基糖苷类/喹诺酮类（2B）。链球菌肺炎合并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯+大环内酯类抗感染(2B)。 4b.经验性抗生素联合治疗不应超过3~5天。一旦获得药敏结果立即降阶喂最合适的单种抗生素（2B） 5. 一般抗生素疗程为7-10天。临床反应差、感染源引流不畅、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素疗程可适当延长（2C） 6. 严重脓毒症或脓毒症休克为病毒源性今早进行抗病毒治疗（2C） 7.非感染源性严重炎症状态不应予以抗生素（UG） 控制感染源 1. 需今早寻找和诊断或排除可能的感染源，一旦确诊12h内必须进行干预（1C） 2. 感染性胰周坏死需坏死组织分界后再行明确干预（2B） 3. 严重脓毒症需行感染源控制时，应采取创伤最小的有效干预（UG） 4. 严重脓毒症或脓毒症休克可疑导管源性感染，在建立其他血管通路后应立即拔出(UG) 感染预防 1a.可选择SOD和SDD减少VAP的发生率（2B） 1b.可选择洗必泰作为口咽去污方法，减少ICU严重脓毒症患者VAP的风险（2B） 表4 SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见 黄金3h 测量乳酸浓度 抗生素治疗前进行血培养 予以广谱抗生素 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏 白金6h 低血压对目标复苏效果差立即予以升压药 脓毒症休