陈瑞春经方临床运用的几个问题..docVIP

陈瑞春经方临床运用的几个问题 “经方”即伤寒、金匮方，因其为经典故称之为经方。有学者认为伤寒为外感病而设，专治外感病；而金匮则以治杂病见长，为内伤杂病而设。此说未能概其全。历代医家以仲景方为群方之冠，是方剂之鼻祖。既然是奠基之祖方，其运用就不拘于外感与内伤，只要辨证论治的道理相通，举凡临床诸病皆可择其而用之。 历代诸贤，上下求索，对经方药味少而精，出神入化的微妙之处研究至深，达到了见微知著的境地，使经方的疗效长盛不衰，充分体现其生命力，至今仍有效的指导临床，它的科学内涵，运用中的诸多问题，有赖于实践中去解读。兹不揣浅陋，讨论于后： 1 辨识病机 不拘病名 《内经》有“谨守病机，各司其属”。《伤寒论》以六经辨证为纲，以八纲辨证为目，揭示了中医认识疾病的辩证思维方法，以八法论治，统辖诸病，形成了完备的治疗手段。然而经方的临床运用，关键是精于辨识病机，实际就是要“先议病”。 所谓“病机”，就是疾病发生、发展的机理。它包含了病因、病性、病位，通过审证求因，以明辨病机，临床上有什么样的证候，必然会反映出相应的病机，病机与证候是统一的，因而才有临床辨证论治的原则性和灵活性。临床上肾炎阳虚水泛而浮肿，心脏性（包括肺心、风心）阳虚水上凌心水肿，以及不明原因的水肿，只要病机是“阳虚水邪泛滥”，皆可以真武汤治疗。笔者曾以真武汤治愈一例眩晕（高血压），其病机都是阳虚水邪泛滥。如此种种不同病症，用一个方“异病同治”的特点，正是辨析病机的精髓和优势。 临床实践证明“精辨病机，不拘病名”还是拓宽经方运用的关键。笔者常用五苓散治疗尿少、尿多、遗尿、尿崩，皆可以起到明显的效果。这四种不同的病症，其病机都责之于“膀胱气化不利”，故用五苓散主治。如已婚已育的中老年妇女常有尿路感染，用氟哌酸能控制症状，不能治本，反复发作。如其尿意频急，舌苔白润者，用五苓散一剂知二剂已，此尿少也。反之，前列腺肥大，尿多至每晚七、八次，小腹坠胀，舌淡苔白，脉缓者，用五苓散缓解症状极快，或配合金匮肾气丸，近期疗效十分理想，此尿多也。如小儿遗尿，每晚必遗，春夏秋冬，无一例外，虽补肺补脾，补肾收涩无功，而用五苓散加菖蒲、远志，温通心阳，化气利水。有的患孩一方而终，且不反复。尿崩症是个难治病，看似用五苓散是隔靴搔痒，无济于事，其实不然。曾治一寇姓男孩，以五苓散研粉末冲服，已愈五年多，能正常读小学二年级，一直用上方，发育良好，智力聪颖。不过尿比重仍很低，有待进一步观察。 如前所述，辨识病机，不拘病名，是用好经方的关键所在。柯韵伯说，要在六经中求根本，不在病名上求枝叶。这是叫人重视辨病机，不能计较病名。目前，中医临床现状，只认病名，不求病机，以至于用西医病名来套中医的病机，只要是炎症，一概用凉药，只要是激素水平低，统统用温肾药，如此中西医结合，实在是个误区，把中医精华的辨证思维方法，有效的方与药，都“现代化”了，能不说是遗憾么？ 2 突出主症 参合佐症 “主症”就是主要症候。伤寒六经各有其主症：如太阳病脉浮，头项强痛而恶寒。恶寒就是太阳病的主症，如果不恶寒则不能称太阳病。其它如结胸症，痞满症都有各自的主症。结胸症正在心下，按之则痛；痞满者心下满按之濡。这里所例举的主症是辨证的主要焦点，是遣方用药的主要依据，既要在一群证候中突出地抓住主症，又要把主症的病机（包括病性、病位）辨析清楚。所以，必须在抓主症的同时，参合佐症，以期更全面地掌握主症，为立法遣方提供准确的临床依据，比如正在心下，按之则痛的小结胸证，其主症：心下按之则痛，非常明确。然而，必须参合其他佐症，如痰热互结的舌苔黄白相兼，或痰色黄白相夹，或胃脘肋胀痞，脉弦滑实等佐症，亦必不可少，也必须一致，才能用小陷胸汤治疗。笔者习用小陷胸汤合四逆散治胃脘痛、痰热互结之证。其主症是心下满，按之则痛，佐症是痰热互结，舌苔黄白相兼而腻，或胃脘及胸胁胀痛。曾治一男子，年26岁，因春节饮酒过度，引发胃脘胀痛，口苦舌红苔黄腻，大便不爽，脉弦实。疏方：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，郁金10g，法半夏10g，川黄连6g，瓜蒌壳15g，炙甘草5g。水煎后分两次服，每日一剂。上方服三剂症状消失，又服三剂痊愈。本方合清热化痰，疏泄肝胆为一体，是治疗胃脘痛的良策。 主症和佐症，在一定的意义上说，没有孰轻孰重之分。虽然主症是判断疾病的焦点，而佐症往往也是定乾坤的要素，不能忽视。在《伤寒论》中很少提舌苔，其实舌苔就是重要的佐症，尤其是消化系统的疾病，舌苔往往就是决定用什么方药的关键。比如半夏泻心汤心下痞、按之濡的痞满是主症，然而舌苔必须是黄白相兼而腻（或薄腻或厚腻）才能用本方调和寒热，否则非但无效反而助热化燥。又比如炙甘草汤是心阴阳两虚，其主症心动悸，脉结代。如果是舌少苔，舌质红，决不可用，必定要舌淡苔薄白，才能用是方。因为舌红少苔，心动悸脉结代，是阴虚之证，如此时用参