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晚期肿瘤病人的止痛治疗 樟树市人民医院 甘建元 癌痛的现状 据WHO统计:全球每天至少有500万癌症病人在遭受着疼痛的折磨 新诊断的病人约25%出现疼痛， 接受治疗的50%癌症病人有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛 我国每年新增癌症患者180万，50％为中重度癌痛患者 国际疼痛学会 (IASP）： 疼痛已被列为第五大生命体征(1995年)。 第10届（2002年）世界疼痛大会上，专家达成共识：慢性疼痛是一种疾病。 国际疼痛学会将每年的10月11日定为“世界镇痛日”，中国医学界积极响应并把每年十月的第二周作为“中国镇痛周”。 美国疼痛医学会（AAPM）： 医务界对疼痛治疗不充分 慢性疼痛本身就是一种疾病 我们的医师应清楚地意识到，控制疼痛是医生的责任，也是患者的基本权利 医师必须接受下述观点：治疗疼痛是医师与病人达成协议的一部分 规范化癌痛处理 按照WHO及其它权威协会推荐的公认的癌痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。 其目标是： 早期、持续、有效地消除疼痛； 限制药物的不良反应； 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低； 最大限度地提高生活质量。 治疗癌痛，要像化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行规范化的癌痛处理。 WHO的三阶梯止痛治疗原则 口服给药 按时给药 按阶梯给药 剂量个体化 注意具体细节 NCCN癌痛治疗指南 口服给药 按时给药 按阶梯给药 剂量个体化 注意具体细节 严峻的现实 在我国，患者的疼痛未得到止痛的充分治疗！ 经济、文化越落后的地区这种现象更为突出！ 癌痛控制不理想的原因： 镇痛药剂量不足 癌痛控制不理想的原因： 镇痛药剂量不足 三阶梯止痛原则—剂量个体化 不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药物的敏感度个体间差异很大。 同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量。 强阿片类药物的特点—无剂量极限性 “天花板效应”：指镇痛药物给到一定的剂量时，药物的镇痛效果已达不到理想的镇痛作用，但药物的不良反应随剂量的增加而增强。 一、二阶梯的镇痛药物用到一定量时，就不能起到更强的镇痛作用。一、二阶梯的镇痛药物有剂量极限性。 而三阶梯的阿片类镇痛药物其镇痛作用随用药量的增加而增强，但副反应并不增加。三阶梯的镇痛药物没有剂量极限性。 阿片类药物的作用机理 阿片类药物可与位于脊髓的感觉神经元上的阿片受体结合,抑制神经递质的释放,从而阻止疼痛传入脑内。 阿片类药物也可直接作用于大脑的疼痛中枢,发挥抑制疼痛的作用。 持续基础性疼痛的药物治疗 持续基础性疼痛：吗啡控缓释剂型（如美施康定） 用量与肾功能有关，与体表面积、身高和体重无关 爆发痛次数应控制在2-3次/天以内,否则应增加控缓释吗啡的用药剂量，而非增加给药次数 如果疼痛控制不满意应1-2天调整剂量一次，按25%-50%的幅度增加（剂量滴定） 爆发性疼痛（BTP）的定义 目前为大家所公认的BTP定义： 在用阿片类药物治疗患者稳定的疼痛形式（持续 痛，Presistent Pain ）的基础上，而出现的疼痛短暂剧 烈的发作。 爆发性疼痛的发生机制 爆发痛的机制和肿瘤痛的机制相似，可以是肿瘤本身引起的，也可以是针对肿瘤的治疗引起的。 大约70-80%的患者的爆发痛与肿瘤损害有关 ,大约10-20%患者的爆发痛与抗肿瘤治疗有关。 引起爆发痛的机制可分为：躯体疼痛伤害，内脏疼痛伤害，神经病理伤害。可以单独也可以协同起作用 爆发性疼痛的发病率 爆发痛的特点-1 爆发痛的诱因： 自发地发生：约20%-60% 被触发：约50%-60% 药物作用终末失效引起：约17-30% 药物作用终末失效现象：由于在药物剂量作用结束后的间歇期血浆阿片类药物的浓度降低，导致了疼痛强度的增加 爆发痛与背景痛的关系： 通常在相同的部位 爆发痛的特点-2 发作频繁：约4次/天 持续时间短：40-50%被发现是阵发性发作，持续时间 约15-30分钟 疼痛剧烈：92%