高血压模板1..docVIP

个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 （1） 出生日期 身份证号 工作单位 马驹桥 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 （1） 民 族 1汉族 2少数民族 （1） 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 5/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 （2） 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 （8） 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 （2 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 3/□/□ 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 1/□/□/□ 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 1/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 2 确诊时间2009年月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 1 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 1 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 1 家 族 史 父 亲 2/□/□/□/□/□ 母 亲 4/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 2/□/□/□/□/□ 子 女 1/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 2 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 2 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 1 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 1 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 3 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 3 全 科 诊 疗 记 录 MEDICAL RECORD OF GENERAL PRACTICE 通州区县 马驹桥镇 社区卫生服务中心/站－医保编码 通州区第二医院 建档号： 姓名：白耀华 性别：男年龄： 76岁服务医生：张慧娟 服务时间：2011.2.7 主观资料（S）： 主 诉：确诊高血压病2年。 现病史：患者2年前医院门诊确诊为高血压。最高时达150/90mmHg,自服药物治疗，