压疮相关知识培训11、16.pptVIP

可疑深层组织损伤 常 被 称为密闭压疮，紫色压疮，深层组织伤害，因重压或剪力导致皮下组织损伤 ，使得局部的完整皮肤出现紫色或紫褐色 ，或出现充血性水泡 ，伤口可能继发于和周边相比不一样的皮肤感觉 ，如疼痛 ，坚硬 ，粘稠有点像挤出的青春痘般糊糊的 ，或触摸在颜色较深的皮肤上易观察，在伤口床上有一薄的水泡 ，或发展成薄痂皮，即使有适当治疗，有可能会快速地进展侵犯到其他组织 不可分期 当伤口完全被焦痂或腐肉覆盖，无法清楚看见伤口基部时，则无法判定伤口等级。 不可分期 评估 ；腐肉或痂皮被清除 ，露出伤口底部 ，及真正全层皮肤缺损，伤口底部被腐肉或痂皮覆盖 ，导致无法深度 ，期別才能被确定 在脚跟的稳定痂皮（干的 ，紧密的 ，完整的 ，沒有红或变动的 ）可以提供｛身体自然的生物屏障｝，绝对不可清除 。美国国家压疮咨询委員会 （ 特別强调 ，因脚跟循环差 ，在跟骨和皮肤之间的皮下组织很少 （没有肉 ）， 若坏死组织被清创 ，骨髓炎及其随后的截肢危险机率是非常高 。此部位应避免再度被重压 ，而此处痂皮应保持干燥及完整 。有很多临床照顾者使用优碘涂抹来保持痂皮干燥及消毒 。 除非脚跟伤口感染 ， 伤口周围产生发红 、有渗液、松 动 、发臭或有脓液， 才需适当地处理伤口 。 压疮的伤口评估 压疮伤口评估 1）每天进行一次压疮伤口或者覆盖辅料情况的评估并记录。 2）压疮换药时评估应包含压疮等级、部位、伤口面积、深度、渗出液、伤口床外观、周围皮肤状況及有无潜行、隧道或瘘管等。测量伤口最长为长（头到脚的方向）与此互相垂直的最宽为宽。压疮评估工具中潜行、隧道或瘘管的位置是以时钟方向来表示，而渗出液的部分除评估量的多少外，还要评估其颜色（澄清、带有血色或血等），性质（液质或脓）、伤口渗出液总量的评估，通常都是以较主观的方式进行，如少量、中量及大量或是以+，++，+++表示，但这样的评估方式较不可信，且不同评估者可能会有不一样的看法。 伤口测量技术 伤口面积测量法 表面描图法 拍照 数字成像 …… 伤口容积测量法 线性测量 立体照相测量术 制模或容水量 …… 伤口记录 钟表式描述及记录:除了一般性的描述外，重点描述伤口的特征，特别适用有有隧道或腔洞的伤口。 Wound assessment and document 伤口记录 四分法 25% 75% 伤口记录 一般性描述与记录:伤口的部位、形状、颜色、范围及深度 如：尾骶部，不规则形， 黑黄红混合型伤口， 范围5cm×6cm×1.5cm。 渗液的定量 Mulder GD. Quantifying wound fluids for the clinician and researcher. Ostomy Wound Manage . 1994;40(8):66-69 Bates-Jensen B, Ovington L. Management of Exudate and Infection in Wound Care: A Collaborative Practice Manual for Health Professionals 2007 Wound Care Essentials: Practice Principles ，Baraonski,, 2011 Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Rep Reg 2000;8:347–52 渗液定量方法 Mulder 分类法 （1994） Falanga （2000） Bates-Jensen评分法（2007） Baraonski, Wound Care Essentials （2011） 无渗液 干性伤口基底 干性伤口基底 干性伤口基底 干性伤口基底 渗液不足 —— 渗液完全可控，可使用非吸收性敷料，7天更换 伤口组织湿润，敷料上未观测到渗液 —— 少量 每24小时渗液量5ml 伤口组织很湿润或潮湿，25%的敷料被浸湿 伤口表面湿润，33%的敷料被浸湿 中量 5ml每24小时渗液量10ml 渗液可控制，可使用吸收性敷料，2-3天更换 伤口组织潮湿，25-75%的敷料被浸湿 33-67%的敷料被浸湿 大量 每24小时渗液量10ml 渗液不可控制，须使用吸收性敷料，可在1天内被浸透 伤口组织浸泡在渗液中 ，75%的敷料被浸湿 67%的敷料被浸湿 压疮伤口护理 1）对病人作全面性的评估。 2）移除导致病人压疮的危险因素。 3）依据TIME伤口基部准备原则进行处理，依据TIME伤口床准备原则对敷料的使用建议如下： ● T：指伤口有坏死或不正常的组织，