(宝鸡市,疾病应急救助基金救助,申请审批表.docVIP

? ? 宝鸡市疾病应急救助基金 救???助???申???请???审???批???表 ? ? ? ? ? ? ? ? ?????申请单位：??????????????????? ???? ?????患者姓名：??????????? ???????????? ?????日???? 期：????????? ?????????????? ? ? ? 宝鸡市卫生局制 患者姓名 ? 性别 ? 年龄 ? ? ?（患者照片）? 公民身份号码 ? 入院日期 ? 所住科室 ? 住院号 ? 疾病诊断 ? 出院日期 住院总费用 大写： 小写： 各类报销和补助费用 医保或合疗 报 销（元） 大病保险（元） 交通事故社会救助（元） 民政医 疗救助（元） 其他 （元） 申请救助金额 大写：???????????????????????????????????小写： 户籍地址 ? 现居住地址 ? 贫困证件及编号 ? 编 号 ? ? 申请救助理由 ? ? 病情摘要 户籍所在地公安派出所或办证中心核查意见 ? ? 主管领导（签字）：???????????????主管医师（签字）： ? 经办人(签字)：????????????????????????(单位盖章)???????????????????????????? ?联系电话:??????????????????????????????年???月????日 ? ? ? ? ?? ? ? ? ? 经办人(签字)：?????????????????????????????????????????(单位盖章)? ? 联系电话:?????????????????????????????????????????????年???月????日 ? ? 民政部门审核 意见 ? ? ? ?? ? ? ? ? ? 经办人(签字)：?????????????????????????????????????????(单位盖章)? 联系电话:?????????????????????????????????????????????年???月????日 ? ? 人力资源社会保障部门审核意见 ? ? ? ? 经办人(签字)：?????????????????????????????????????????(单位盖章)? 联系电话:?????????????????????????????????????????????年???月????日 ? ? ? ? ? ? ??????????????（相关资料及凭证粘贴处） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请审批表填写说明 ??? ?1、医疗机构填写救助患者基本信息必须如实填写，对确实无法查明身份的患者，经户籍所在地公安派出所或办证中心核查确认后，可申报救助基金。 2、相关资料及凭证主要包括患者身份证复印件，出院证、医院收费票据、治疗费用清单等。 3、民政部门对患者是否属于医疗救助对象进行审核。 宝鸡市疾病应急救助患者医疗费用支付审核汇总表 ?? 医?疗?机?构?(盖章)???????????????????????填报日期:????年???月???日 收治医院 患者姓名 性别 诊断 住院总费用(元) 救助基金 支付(元) 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 拨付基金 合计（元） ? 大写：??????????????????????????????小写： ? 市疾病应急救助基金联合审批委员会会审意见 ? ??? ?县级卫生局审核人员签字： ? （盖章） 年 月 日 市经办机构审核人员签字： ? ??????????????????????????????????????????（盖章） ? ?????????????????????????????????????????????年????月????日 市直市管直接报市经办机构；县区医院报县区卫生局审核后报市经办机构 填报人：??????????????????????????联系电话： - 1 -