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血流动力学治疗 科内学习 许秉正 一、感染性休克：目标血压到底该多高 根据多项外国人的研究表明MVP　维持在=65ｍｍｈｇ是合适的。 而对于慢性高血压病史的患者，应该把目标提高到80-85ｍｍｈｇ以上。 二、小剂量容量负荷试验 传统容量负荷试验（快速补液试验）：30分钟内，给予500-1000ｍｌ晶体液，或300-500ｍｌ胶体液，同时观察患者反应性（血压、尿量）和对液体的耐受性来决定是否继续行容量治疗。 传统补液试验补液量较大，对于容量反应性差的患者可能增加肺水肿风险。 二、小剂量容量负荷试验 2011年国外学者通过1分钟内注射100ｍｌ羟乙基淀粉皮革凝固容量反应性，通过多项血流动力学，被证明可以准确评估容量反应性。 2014年有更小容量负荷挑战这一方法。通过中心静脉在10秒钟内注射50ｍｌ晶体液，被证明也可行。 二、小剂量容量负荷试验 小剂量容量负荷试验优点：通过更快的速度，更小的溶液，进行容量负荷试验，仍然可以准确的评估容量反应性，且不增加左心衰竭，肺水肿的风险。 总之，对容量负荷试验而言，补液速度越快，补液量越少，判断心脏容量反应性与耐受性越准确，出现容量过负荷的风险越小，容量反应性差的患者收益越大。 三、重视肾脏灌注的后向压力 定义：指的是肾脏的”后负荷“，即肾静脉的回流压力，通常情况下，它与心脏的前负荷，中心静脉压在数值上接近。特殊情况下会明显高于中心静脉压，如肾静脉血栓、腹腔高压综合征等。 三、重视肾脏灌注的后向压力 压力升高的影响因素： 1、心脏病变导致肾脏后向压力升高。 2、容量过负荷所致 3、腹腔高压导致 4、其他疾病（慢支，肝硬化，机械通气） 三、重视肾脏灌注的后向压力 处理：1、解除病因：控制心衰，减少容量负荷，降低腹内压等 2、利尿剂：对于重症患者应设定每天的液体平衡目标。 3、超滤与肾脏替代治疗 四、有了Process和ARISE还需要EGDT吗 指对于严重感染和感染性休克患者的早期复苏方案。 包括6小时内维持中心静脉压（CVP）　8-12ｍｍｈｇ 平均动脉压（MVP）= 65mmhg 尿量0.5ｍｌ/ｋｇ/ｈ 通过提高血细胞比容（HCT）至30％ 应用多巴酚丁胺静脉泵入维持中心静脉血氧饱和度（ScvO２）=70％等 四、有了Process和ARISE还需要EGDT吗 2014年ProCESS和ARIZE分别在美国和澳洲进行了多中心随机对照临床研究，表明EGDT方案和“常规治疗”方案对死亡率方面无统计学意义。 有了Process和ARISE还需要EGDT吗？ 答案是否定的，EGDT是基础，是一种理念。常规治疗组和EHDT理念相同，只是治疗设定目标不同。 五、心源性休克的体外膜氧合治疗 体外膜氧合（ECMO）：可分为VV-ECMO和VA-ECMO。VV只用于肺部疾病，而VA同时支持心肺功能。 五、心源性休克的体外膜氧合治疗 适应证与时机的选择 适应证：1、心脏手术后体外循环机撤离困难的选择 2、急性心衰的早期紧急支持手段，逆转早期组织低灌注，为后期治疗争取时间。 3、永久性左室辅助设备安装的过渡手段 4、急性心脏移植的等待时期。 五、心源性休克的体外膜氧合治疗 选择时应考虑多种因素 1、疾病潜在可逆性：可逆性心衰或由心衰导致的多脏器功能障碍尚有恢复可能性的患者，如暴发性心肌炎，急性心梗所致心衰，心脏术后顽固性心衰。 2、原发病的严重程度及进展情况：对于终末期心脏病，患者的心功能已不可能恢复，根据患者本人或家属的意愿，以远期行左心室辅助或心脏移植为目的，作为过渡性治疗。 五、心源性休克的体外膜氧合治疗 禁忌症：没有明确禁忌症，但患者原发病可逆性小，有多种合并症与并发症不推荐应用。如：严重颅脑损伤，主动脉破裂，主动脉瓣功能不全且未行置换守住，不明原因心跳骤停，以延长终末生命为目的的治疗。 五、心源性休克的体外膜氧合治疗 治疗目标：24-48小花寺内调整血流速保证CO＝2.5L/min*m2,混合血氧饱和度65-70％，平均动脉压大于60mmhg。体温34-36小时 32-34℃，APTT 50-60秒 并发症：血小板减少，出血，下肢动脉栓塞，溶血，肺水肿等常见。 五、心源性休克的体外膜氧合治疗 撤机：根据患者的症状缓解，心功能恢复情况，尽量与2-3周内撤离。 预后：1、VA治疗72小时内血乳酸水平，持续大于3mmol/l，死亡率高。 2、VA治疗72小时，CK－MB大于基线水平10％，死亡率高达50％，撤机困难。 目前对撤机预后指标研究不成熟。 六、IABP究竟有无益处？ IABP目前被广泛应用于心源性休克机械辅助治疗。 但根据多项研究表明，IABP对于急性心梗合并心源性休克能否获益存在争议。 六、IABP究竟有无益处？ 尽管目前无有力证据支持IABP可以显著改善预后，但其在急性心梗合并心源性休克患者