支气参考管哮喘临床治疗策略与用药指南.docVIP

呼吸科业务学习内容 支气管哮喘临床治疗策略与用药指南(2012-05-28) 哮喘的内在机理： 炎症造成气道高反应性； 危险因素在炎症的基础上造成哮喘急性发作； 炎症致气流受限引发哮喘症状。 哮喘是一慢性炎症性疾病，有间断性发作，包括慢性持续性炎症基础上的急性炎症。 哮喘的急性炎症伴随着支气管收缩，血浆渗漏/水肿，血管扩张和粘液高分泌。 哮喘的慢性炎症伴随着上皮下纤维化、平滑肌增生/肥大，粘液腺增生和新血管的形成。 如果哮喘未经控制或未得到很好的控制，气道的持续性炎症导致结构改变（重构），从而降低了短程激素改善FEV1的程度。 哮喘的治疗： 1、脱离变应原 2、药物治疗 3、急性发作期治疗 4、长期治疗与教育 三、变应原特异性免疫疗法（SIT） 1、可减轻哮喘症状和降低气道高反应性 2、远效疗效和安全性 3、变应原制剂的标准化 4、哮喘患者：严格的环境控制，每日规律吸入糖皮质激素抗炎治疗。 四、哮喘治疗药物 1、控制性药物（抗炎药物）： （1）吸入性糖皮质激素（ICS）：改善肺功能，缓解哮喘症状，减少哮喘发作的频率，降低住院率，减少死亡 （2）白三烯受体拮抗剂：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，5-脂氧化酶抑制剂 在哮喘治疗中的地位：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，可减少中～重度持续哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。 2、缓解性药物（支气管舒张剂）： （1）β受体激动剂：短效的包括：沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗，丙卡特罗 长效的包括：福莫特罗，沙美特罗 （2）茶碱类：氨茶碱，恩丙茶碱，二羟丙茶碱，多索茶碱，作用是：舒张支气管平滑肌，拮抗气道炎症，免疫调节作用，改善气道粘膜纤毛输送能力，增加膈肌收缩力，改善通气功能。茶碱有效治疗浓度的确定（5~15mg/l），支气管舒张剂兼有抗炎和免疫调节作用，有控释或缓释制剂，新一代药物---多索茶碱(Doxofyllin)，主张小剂量茶碱口服并用吸入糖皮质激素治疗哮喘。 （3）抗胆碱类 3、抗炎药物使用原则： （1）早期用药(START 研究)， （2）长期用药：阻断气道炎症的发展，控制症状，改善肺功能，降低气道高反应性，联合用药（如ICS+LABA） 五、哮喘治疗药物的给药途径 1、吸入治疗：优点：作用直接，药物剂量小，副作用小，事半功倍。 包括定量气雾剂，定量气雾剂+储雾罐，干粉剂，雾化溶液吸入剂 手揿式定量气雾剂:沙丁胺醇 100~200μg，特布他林 250~500μg 溶液持续雾化吸气：沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，特布他林 5mg/2ml 六：哮喘的治疗 1、治疗目标 有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无任何症状。 防止哮喘的加重。 尽可能使肺功能维持在接近正常水平。 保持正常活动（包括运动）的能力。 避免哮喘药物的不良反应。 防止发生不可逆的气流受限。 防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。 2、长期治疗方案的确定 （1）分级治疗的（升降级）原则： 为什么要推荐阶梯式分级治疗方案：不同的哮喘患者病情严重程度不同， 同一哮喘患者在不同时期病情严重程度也不同 阶梯式分级治疗方案的目标： 使用尽可能少的药物而达到理想控制哮喘 升级治疗：指用药的数量和次数在哮喘恶化时增加 如果在采用阶梯式治疗方案过程中，患者用药正确（使用方法和须从性），但哮喘控制不佳或目前所处的级别治疗没有达到理想控制哮喘，应向上调整至较高治疗级别。 当患者有下列情况时，意味着哮喘控制失败：咳嗽，喘息或呼吸困难症状频繁出现；短效β2激动剂的使用增加；PEF变异率增加。 降级治疗：指用药的剂量和次数在哮喘得到控制后减少， 如果哮喘控制稳定持续约3个月，就可以考虑减少治疗即降级治疗。 益处：减少药物的副作用；患者更容易坚持治疗方案。 注意：治疗性减药要逐步进行；严密观察症状、体征和肺功能。 吸入糖皮质激素作为每日控制治疗的一线药物 中~重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长效β2激动剂 （2）哮喘控制的标准： 最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。 哮喘发作次数减至最少。 无需因哮喘而急诊。 最少（或最好不）按需使用(2激动剂。 没有活动（包括运动）限制。 PEF昼夜变异率＜20%。 PEF正常或接近正常。 最少或没有药物不良反应。 3、哮喘急性发作： （1）及时合理治疗的重要性： 提高治疗的效果 避免在短时间内恶化 减少住院，甚至气管插管、机械通气 避免哮喘死亡 （2）重要的医疗措施 严密观察病情与治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 有指征时：及时使用全身激素 吸氧（有