压疮的预防标准2011127.docVIP

压疮的预防及护理操作程序及评分标准 科室： 姓名： 得分： 评分者： 年 月 日 操 作 标 准 标 分 扣 分 标 准 扣 分 一、基本要求 6 1.衣帽整洁，符合要求。 2 一项不符合要求扣1分。 2.仪表大方，举止端庄。 2 一项不符合要求扣1分。 3.语言亲切，态度和蔼。 2 一项不符合要求扣1分。 二、评估 8 1.核对床号、姓名；自我介绍。 2 未核对扣2分，未解释、未做自我介绍各扣0.5分，评估少一项扣1分，评估一项不符合要求扣0.5分。 2.向患者及家属解释,取得配合，酌情关闭门窗,屏风遮挡，注意保暖。 2 3.依Brander评分对患者进行评估，了解全身皮肤状态、压疮危险因素等。 2 4.压疮评估：部位、面积、分期等。 2 三、准备 6 1.修剪指甲，洗手、戴口罩。 2 未洗手、未戴口罩各扣1分，不符合要求扣0.5分。 2.用物： 翻身卡、测量尺、软枕或楔形枕、一次性治疗巾、根据情况准备溃疡贴或透明贴等敷料、一次性乳胶手套、治疗盘内放置碘伏瓶、棉签、2ml无菌注射器2个、弯盘，无菌治疗碗内放生理盐水棉球适量。 2 少一件扣1分，一项不符合要求扣0.5分，放置乱扣1分。 3.核对医嘱执行单。 2 未核对扣2分，不符合要求扣1分。 四、（压疮分期的护理）操作步骤 80 1.携用物至患者旁，再次核对床号、姓名。询问是否可以开始，酌情关闭门窗，屏风遮挡，室温适宜。 3 未查对扣2分，未询问扣1分，未酌情关闭门窗、屏风遮挡扣2分，室温不适宜扣2分。 2.Ⅰ期压疮的评估及处理： 15 ①正确评估压疮（口述Ⅰ期压疮特点），并对Ⅰ期压疮正确测量。（口述：以身体纵轴为长，横轴为宽，面积=长×宽） 5 暴露过多扣1分，评估及测量方法不正确各扣2分。 ②对Ⅰ期压疮部位选择大于病变面积２－３ｃｍ的溃疡贴或透明贴保护。 5 粘贴方法不正确，大小不适宜各扣2分。 ③整理床单位，以软枕或楔形枕保持患者躯体呈30度侧卧，肢体保持功能位，压疮部位完全减压。建立翻身卡，手消毒，签字。 5 少一项扣2分，卧位不适或不正确扣3分。 3.Ⅱ期压疮的评估及处理： 30 ①正确评估压疮（口述Ⅱ期压疮特点），并对Ⅱ期压疮正确测量（口述测量方法）较小水疱（长≤0.5cm，且宽≤0.5cm）应避免受压，防止破溃，仅以透明贴或溃疡贴覆盖大于水疱面积2—3cm，使其自行吸收。 10 暴露过多、时间过长各扣2分，评估及测量方法不正确各扣2分。少一项扣3分。 ②对较大水疱：铺一次性治疗巾于患者身下，碘伏棉签消毒水疱2遍（消毒面积大于水疱边缘2cm），生理盐水棉球清洗后蘸干创面周围皮肤，使用溃疡贴或透明贴覆盖大于创面2—3cm，碘伏消毒2遍后用无菌注射器由水疱最低位抽吸，再以棉签轻挤干净疱内液体。 15 暴露过多、时间过长各扣2分，无菌观念差扣10分，少一项扣3分。 ③整理床单元，必要时更换被服。以软枕或楔形枕保持患者躯体呈30度侧卧，肢体保持功能位，压疮部位完全减压。建立翻身卡，手消毒，签字。 5 少一项扣2分，卧位不适或不正确扣3分。