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(内蒙古治区公立医院基本情况调查表
内蒙古治区公立医院基本情况调查表
医院名称: 盟市
医院
医院登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医院印章:
填表人:
填表人:固定电话: 移动电话:
电子信箱:
医院基本情况(A)
A1:医院第一名称 第二名称
其他名称
A2:医院开业(或成立)时间
A3:医院所有制形式
A4:4.1医院隶属关系(中央属、省、自治区、直辖市属、地区(盟市)、地辖市区、县(旗)属、街道办事处属、乡镇属、村属、其他 )
4.2医院主管单位名称
4.3医院主管单位性质(政府、事业单位、企业)
A5:医院法人情况:姓名: 性别: 最高学历: 职称:
出生年月: 有无管理类学历: 学习院校:
A6:医院负责人情况:姓名: 性别: 最高学历: 职称:
出生年月: 有无管理类学历: 学习院校:
A7:医院级别(一、二、三级) , 医院等次(甲、乙、丙、未评)
评定年份
A8:医院类别(综合医院、专科医院、中医院、蒙医院、中蒙医院、中西医结合医院、妇幼保健院)
A9:2007年医院编制床位 张,实际开放床位 张
2008年医院编制床位 张,实际开放床位 张
截至填表日医院编制床位 张,实际开放床位 张
医院所在地区基本情况(B):
B1:所在地区是否为民族自治地区(1-是,0-否):
B2:2.1所在地区面积 平方公里
2.2医院服务辐射半径: 公里,覆盖面积: 平方公里
B3:3.1所在地区常住人口: 万人,暂住人口: 万人
3.2所在地区城镇人口 ,农区人口 ,
牧区人口
医院服务覆盖人口数
B4:所在地区人均生产总值(GDP):2007年 元;2008年 元
B5:所在地区城镇人均收入:2007年 元;2008年 元
B6:所在地区农牧区人均收入:2007年 元;2008年 元
B7:所在地区全年财政支出: 2007年
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