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中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南 3-2 甲状腺结节的手术治疗 3-2-1 良性甲状腺结节的手术适应证 下述情况下，可考虑实施手术治疗甲状腺结节：出现与结节相关的压迫症状，；合并甲状腺功能亢进；胸骨后或纵膈内；节进行性生长临床考虑有癌变甲状腺癌高危因素；因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者 推荐：良性甲状腺结节符合适应证者可考虑手术治疗。 3-2-2 良性甲状腺结节的手术术式根据结节的数量、分布、是否合并甲状腺肿和甲状腺功能异常等，可考虑采用甲状腺部分切除、腺叶切除、次全切除、近全切、全切除术式。 定义： 甲状腺肿物切除术指仅切除甲状腺内肿物，而保留其余正常甲状腺组织的术式； 甲状腺部分切除术指切除包括肿物及周围部分腺体，而保留剩余正常腺体的切除手术； 甲状腺腺叶切除仅切除病变一侧腺叶，而保留对侧腺体及峡部甲状腺组织甲状腺次全切除即切除大部分甲状腺组织，只保留1g的甲状腺后被膜；甲状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处1g的组织；全甲状腺切除即切除所有甲状腺组织，无甲状腺组织残存。 内镜甲状腺手术因其拥有良好的美容效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。，常用的镜甲状腺手术有：胸骨切迹上径路锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路及其它径路。但目前镜甲状腺手术在美观和手术微创性上尚不能达到完美的平衡， 3-2-3 术后处理 手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、、呼吸困难、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。研究表明，甲状腺手术经验丰富（年甲状腺手术量超过100例）的医生，术后并发症的发生率较经验较少者明显降低。手术由于切除了部分或全部甲状腺组织，因此有发生甲状腺功能减退的可能，伴有高滴度甲状腺自身抗体者更易发生。因此，术后应当定期检测甲状腺功能，如发现甲状腺功能减退，应及时给予甲状腺激素（L-T4）替代治疗。 推荐：建议由甲状腺手术经验丰富的医生实施手术。 推荐：手术后发生甲减的患者应进行甲状腺激素（L-T4）替代治疗。 二、分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma, DTC） DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占甲状腺癌的绝大多数。其中，乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma, PTC）约占85%，滤泡癌（Follicular Thyroid Carcinoma, FTC）约占10%，Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤占3%左右。一般来说，。 DTC的某些组织学亚型容易侵袭血管这些亚型包括PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型以及低分化型甲状腺癌，出现大范围的肿瘤坏死以及肿瘤细胞核有丝分裂，侵袭性、易转移、预后差，是目前甲状腺癌治疗的难点之一。 DTC治疗包括手术治疗、术后放射性碘消融治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗是DTC最重要，直接影响着的预后及进一步治疗方案 1. DTC的手术治疗 1-1 甲状腺切除范围的需要考虑哪些因素？ 需要考虑因素 DTC的手术方式主要包括全近全甲状腺切除术及甲状腺叶+峡叶切除术。 甲状腺切除术需要考虑以下因素：单灶或多灶肿瘤大小；有无家族史或甲状腺癌综合征；幼年有无放射线接触史；。 根据危险分层确定切除范围 1-1-1 甲状腺全切术或近全切除术的益处 1. 多灶性病变 2. 通过Tg的监控有利于监控肿瘤的复发与转移 3. 有利于术后131I的治疗 4. 减少甲状腺肿瘤复发及再次手术的风险 1-1-2 甲状腺全切术或近全切除术的弊端 1. 永久性甲减 2. 甲状旁腺功能损伤概率增大 3. 喉返神经损伤概率增大 1-1-3 甲状腺全切术或近全切除术的绝对适应证 1. 有颈部放射史 2. 原发灶4cm多灶性分化型甲状腺癌 . 不良的病理型， . 远处转移. 双侧颈部淋巴结转移 . 腺外侵犯 1-1-4 甲状腺全切术或近全切除术的相对适应证 肿瘤1-4cm之间，伴有甲状腺癌对侧结节。 1-1-5甲状腺腺叶+峡部切除术的益处 1. 有利于甲状旁腺功能保护 2. 减少喉返神经损伤概率 3. 有利于部分甲状腺功能的保留 1-1-6甲状腺腺叶+峡部切除术的弊端 1. 遗漏对侧甲状腺内微小病灶2. 不可能充分利用Tg分化甲状腺癌的随访与监控 3. 行131I治疗还需要再次手术切除残留的甲状腺 1-1-7甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证：单侧分化性甲状腺癌肿瘤≤1cm 1-1-8甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证：单侧甲状腺癌肿瘤原发灶为单发、T1-T2期，低危患者 1-2 DTC手术中，颈部淋巴结的处理气管前、气管旁、喉前淋巴结侧颈淋巴结清扫范围：清扫范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧