脑出血微创治疗提要全解.ppt

高血压脑出血微创治疗提要 广东省第二人民医院神经外科 李志超 李明耀  第一部分 全程治疗原则 一、必须坚持三条治疗原则 ㈠ 处理血肿时，应注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低，大起大落。 ㈡ 控制和降低血压应缓和适度，让血压保持平稳，忌大起大落，影响脑血流灌注。 ㈢ 努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。 二 、 三大致死因素和十大并发症 ㈠ 三大致死因素 A. 颅内继续出血或再出血；B.急性脑水肿或脑肿胀；C.感染(肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，颅内及伤口感染，深静脉插管感染)。 提示：治疗上应始终针对这三大环节，进行对症治疗。 ㈡ 十大并发症 A.中枢性高热；B.癫痫大发作；C.肺炎；D.胃肠道出血；E.水电平衡紊乱；F.泌尿系感染；G.急性肾功能衰竭；H.脑梗塞；I.急性心衰，肺水肿；J.枕部、骶尾部褥疮。 提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。 三、严格无菌原则 第二部分 术前、术中处理要点 一、 入 院 术 前 处 理 1.检查：细问病史、查体，抽血查肝功、肾功、生化、血常规、出凝血时间，血糖，头颅CT; 2.治疗：静注二种以上止血药，保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者，应用止血剂之后，酌情在发病6小时后应用脱水药; 二、 手 术 时 期 选 择 1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术； 2.幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6小时后手术为宜； 3.一侧瞳孔散大，昏迷，对侧肢体偏瘫，已发生小脑幕切迹疝的患者，应立即手术（酌情选择微创或开颅术）； 三、 颅内血肿微创清除方法 1.准确定位 2.选择好穿刺靶点: 球形血肿，靶点在血肿中心；长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；脑内血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室作外引流，再同时穿刺小脑血肿。 4.液化剂配制与应用 ⑴无出血倾向者，尿激酶2-4万单位＋透明质酸酶1-2支＋肝素半支或1支。 ⑵有出血倾向，尿激酶2-4万单位＋透明质酸酶1支，或单用尿激酶一种。 ⑶脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2-5万单位为宜。 说明：以上液化剂混合配制成3-4毫升，再行血肿腔内注射。 6. 注入血块液化剂 血块液化剂的配制方法是先用生理盐水100毫升，加地塞米松10毫克，用5毫升注射器抽取上述溶液3-4毫升，再将所需的液化剂（如尿激酶、透明质酸酶等）完全溶解后，常规从粉碎针用力推注，这样使液化剂通过粉碎针喷射到血肿实体内各部位，加快血块液化降解过程，有利于血块液化、清除。 8. 冲洗、液化周期 穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿→注入液化剂→闭管 4 小时后→开放引流1-2小时。下一步进入第二治疗周期的治疗，先抽吸血肿，再冲洗清理血肿→注入液化剂→又闭管4小时……一般第一个24小时内运用上述方法作3-4个治疗周期处理，第二个24小时，酌情用2-3个治疗周期，这样将血肿力争在三天内基本清除，3-5天内酌情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸， 抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空范围严格控制在 1毫升内)。