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遗　　　尿 了解遗尿的概念。 熟悉遗尿的病因病机。 掌握遗尿的辨证治疗 [概述???]????? 一、定义：小儿5岁以后睡中小便自遗、醒后方觉的不随意排尿，称为遗尿。 遗尿证可分为原发性和继发性。 原发性遗尿：无器质性病变。 继发性遗尿：多有全身性疾病或泌尿系统疾病所致。常见的全身性疾病如糖尿病、尿崩症、智力低下、神经精神创伤，泌尿系疾病如膀胱炎、尿道炎、蛲虫刺激等。 排尿控制 正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成，以后建立脑干—大脑皮层控制，至3岁已能控制排尿。在1．5岁～3岁之间，小儿主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌控制排尿，若3岁后仍保持这种排尿机制，不能控制膀胱逼尿肌收缩，则出现不稳定膀胱，表现为白天尿频尿急，偶然尿失禁和夜间遗尿。 二、命名 最早见于《灵枢·九针论》：“膀胱不约为遗溺”。 《诸病源候论.遗尿候》：“遗尿者，此有膀胱有冷，不能约水故也” 三、发病情况： 1、季节： 2、年龄：5岁以上，10岁以下多见，亦可沿至十几岁至成人。 3、预后：一般良好，但如果长期不愈，可使儿童精神抑郁，影响身心健康，由于先天疾病引起的不能治愈。 4、特点：年龄越大，病情越长， 症状越重，治疗越难。 四、范围： 1.功能性遗尿：大脑皮层及皮下中枢功能失调。 2.少数由蛲虫、骶椎裂引起或泌尿生殖系统畸形、脑发育不全所致。 ??[病因病机] 尿液的生成与肺脾肾三脏对水液代谢的调节作用密切相关。 “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”（《素问?经脉别论》） 尿液生成后由膀胱排出，有赖于三焦与膀胱的气化。 “膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”（《素问?灵兰秘典论》），“夫膀胱仅主藏溺，主出溺者，三焦之气化耳。” 病因病机示意图 【发病原因】 1. 遗传因素：大部分遗尿患者有家族史。据研究，父母双亲有遗尿史者。子代发生率为 77% 。 2. 睡眠觉醒障碍：大部分患儿夜间睡眠过深，难以唤醒。这种觉醒反应是随年龄的增长而逐渐完善的，ＮＥ是这种发育过程的延迟或障碍所致。 3. ＡＶＰ分泌异常　近年来研究报导，约 70% 患者存在夜间ＡＶＰ分泌不足现象。正常人夜间ＡＶＰ分泌增多，在凌晨 1 ～ 2 点达到峰值，使夜间尿量控制在一定范围内。 4. 膀胱功能障碍：主要指功能性膀胱容量 ( ＦＢＣ ) 减少、逼尿肌不稳定和尿道梗阻致逼尿肌过度收缩。 5. 心理因素：临床观察发现 , 大部分遗尿儿童存在心理问题，如：焦虑紧张、自卑、不合群 , 严重者有攻击行为等。但近年来的研究发现 , 这些心理行为问题是由于长期遗尿而继发产生，并非是导致遗尿的病因。 另外顽固性遗尿与隐形脊柱裂和教育有关。 ?[临床诊断] ?1．诊断要点 （1） 发病年龄：5周岁以上； （2） 寐中小便自遗，醒后方觉； （3） 睡眠较深，不易唤醒，每周≥2次； （4） 尿常规及尿培养无异常； （5） 部分病儿X片示隐性脊柱裂。 2．鉴别诊断 (1).尿失禁 尿液自遗，无论昼夜，不分寐寤，常有全身疾病相伴。 (2)．神经性尿频 白昼尿频尿急，睡后消失。 (3)．热淋 尿次频繁，伴尿痛尿急，尿常规检查有红细胞，白细胞，脓细胞，尿培养阳性。 ??[辨证论治] 辨证要点： 虚：神乏气短，形寒肢冷，尿清长； 实：形体盛，脉有力，尿短赤； 寒：尿出不觉，色清白，无热感（刚尿即醒）； 热：尿频、量少，黄赤，有热感。 2．治疗原则： 温补下元，固摄膀胱。 肝经湿热，宜清热利湿； 此外，清心滋肾，醒神开窍之法亦可酌情配合使用。 除内服药物外，尚可使用针灸、推拿等外治法。 3．证治分类 (一)下元虚寒 证候 （1） 睡中遗尿，醒后方觉，每晚1次以上，小便清长， （2）神疲乏力，面色苍白，肢凉怕冷，下肢乏力，腰腿疲软，蜷卧而睡， （3)舌质较淡，脉沉无力。 治法 温补肾阳，固涩小便。 方药 菟丝子散。 菟丝子、肉苁蓉、附子温补肾阳，以暖下元； 五味子、牡蛎益肾固涩，以缩小便。 沉睡不醒加菖蒲、远志、郁金 内金：固肾止遗。 验方：山药、益智仁、乌药、金樱子、桑螵蛸、覆盆子、石菖蒲、麻黄 （二）肺脾气虚 证候： (1)睡中遗尿，白天尿频， (2)常发感冒，咳嗽屡作，气短自汗，面色少华，四肢乏力，食欲不振，大便溏薄， (3)舌淡，苔薄白，脉沉细无力。 治法 补肺健脾，固摄止遗。 方药 补中益气汤合缩泉丸加减 益智仁、山药、乌药培元补肾，固涩小便； 麻黄-宣发温煦，肺气得宣，现代提高大脑皮质兴奋作用，睡眠深度减弱。 《景岳全书.遗尿》：“治水者必须治气，治肾者必须治肺” （三）肝经湿热 证候： (1)睡中遗尿，小便黄少 (2）性情急躁，夜梦纷纭，或夜间 齿，手足