长沙市社区卫生服务站设置申请书.docVIP

社区卫生服务站设置申请书 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 主要负责人： （章） 申报的名称： 地 址： 联 系 电 话： 邮 政 编 码： 填 表 日 期： 年 月 日 ―――――――――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 所有制形式： （全民、集体、私人、中外合资合作、其他） 机构性质：囗营利性、囗非营利性 注册资金： （万元） 服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目： 房屋建筑面积： ㎡ 设置床位： 张 职工人数： 人 法定代表人资料： 姓名 性别