自动扶梯与自动人行道施工自检总汇.doc

编号： 自动扶梯与自动人行道 施 工 自 检 报 告 注册代码： 使用单位： 设备名称： 出厂编号： 安装地点： 制造单位： 维保单位： 施工单位： （签章） 制造单位： （盖章） 说 明 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据TSG T7005-2012《自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》、TSG T7005-2012《自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》第1号修改单、GB 16899-2011 《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 自动扶梯与自动人行道施工质量证明书 设备型号： 产品编号： 制造单位： 制造日期： 名义速度: m/s 名义宽度: mm 倾斜角度： ° 输送能力： P/h 提升高度： m 使用区长度： m 施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修 设备类型：□自动扶梯；□自动人行道 使用环境：□室内；□室外 设备型式：□公共交通型；□普通型 施工合同编号： 施工地点： 施工单位： 联系电话： 开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日 使用单位： 联系电话： 该自动扶梯与自动人行道施工质量符合 TSG T7005-2012《自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》、GB 16899-2011 《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》的规定和自动扶梯与自动人行道设计文件的要求。 检 验（签章）： 审 核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 自动扶梯与自动人行道信息及技术参数 注册代码 设备编号 使用登记编号 分类 使用单位 代码/身份证号 使用单位安全管理人 电话 手机 安装地址 内蒙古包头市 安装地点 施工负责人 电话 手机 制造单位 等级 制造日期 改造单位 改造日期 安装单位 安装日期 维保单位 维保合同有效期 设备名称 型号 产品编号 输送能力 P/h 名义速度 m/s 名义宽度 mm 提升高度 m 电机型号 功率 kW 使用区长度 制造标准 备注： （一）技术资料检查 项目 资 料 内 容 见 证 材 料 自 检 结 果 1.1 制 造 资 料 A (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供的许可证整机型式试验合格证书或者报告书，其内容