高龄老年冠心病诊治中国专家共识重点.ppt

抗血小板治疗 是冠心病患者二级预防的基本治疗。 根据患者临床情况单独或阶段性(ACS、药物洗脱支架置入术后1年内)联合应用于冠心病患者。 高龄患者服用阿司匹林可75 mg每天1次，加用质子泵抑制剂可减少消化道出血的发生。 不能耐受阿司匹林者用氯吡格雷75 mg每天1次。 不建议替格瑞洛用于高龄老年冠心病患者的二级预防； 指南建议对于无禁忌证的ACS疑诊患者，不考虑年龄因素，开始起始剂量阿司匹林治疗。 高龄老年冠心病诊治中国专家共识 陈千生 高龄AMI病死率 75岁～、80岁～和85岁以上AMI病死率：城市男性分别是84．68／10万、207．26／10万和685．94／10万； 城市女性分别是66．36／10万、215．10／10万和616．25／10万； 农村男性分别是225．92／10万、347．04／10万和801．04／10万； 农村女性分别是177．62／10万、348．69／10万和804．85／10万。 高龄冠心病患者特点 常合并高血压、高脂血症、糖尿病等多种危险因素； 冠状动脉病变常呈多支、弥漫、钙化、CTO，易于发生心肌梗死，血运重建治疗成功率低、出血和感染并发症发生率高，预后不良； 临床表现常不典型，且体弱、脏器功能减退等影响定期检查，临床漏诊和误诊率高达65%。 高龄患者稳定性冠心病诊治特点 稳定性冠心病的特点 发生可逆性的心肌需氧和(或)供氧不匹配 通常由运动、情绪或其他负荷状态诱发，也可呈自发性发作。 临床表现包括劳力性心绞痛、血管痉挛所致静息性心绞痛、无症状性心绞痛、缺血性心肌病等。 诊断措施选择-心电图 普通心电图是首选项目， 对阴性结果的判读应慎重， 症状相关的心电图动态改变有助于诊断， 24 h动态心电图有助于提高心肌缺血的检出率，对疑诊冠心病的高龄患者常规应用。 诊断措施选择-负荷试验 包括平板运动心电图和药物负荷超声心动图、心肌核素等。 假阴性和假阳性较常见，虽然不是绝对禁忌证，但80岁及以上原则上不建议。 如果确有必要，建议行药物负荷试验，如腺苷负荷心肌核素，但检查过程中应密切监测患者的症状、体征及心电图变化。 负荷试验亦可提供预后信息，负荷试验阴性提示1年预后良好。 诊断措施选择-冠状CTA适应症 (1)冠心病诊断 (2)PCI术前术后评估 (3)冠状动脉旁路移植(CABG)术评价； (4)非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价； (5)电生理射频消融术前诊断； (6)心肌病的鉴别诊断。 诊断措施选择-冠状CTA注意事项 (1)64排以上的CT，建议心率低于70次／min，双源CT建议低于90次／min。合并心律失常者不能保证检查的图像质量。检查前的呼吸训练尤为重要。 (2)肾功能不全发病率较高，需更精细地使用对比剂，必要时水化。 (3)普遍存在冠状动脉钙化的现象，影响冠状动脉管腔狭窄判读的准确性。严重钙化节段导致诊断的特异性和阳性预测值下降。 诊断措施选择-冠状动脉造影 稳定性冠心病诊断的“金标准” 低风险：年龄75岁的生命危险的风0.2％，其他严重恶性事件的风险0.5％；表明冠状动脉造影在高龄人群仍较为安全。 80岁以上患者冠状动脉造影适应证的掌握应更为严格。 高龄患者肾功能减退，合并用药如二甲双胍等药物的比例高，故在冠状动脉造影围术期的处理应注意。 治疗措施-药物治疗 慢性稳定性冠心病治疗的主要措施 缓解缺血症状和改善远期预后是主要原则 治疗选择-PCI治疗 药物治疗组因为缺血症状加重或顽固不缓解造成的后期再住院和再血管化高达50％ 与药物治疗比较，75岁以上稳定性冠心病再血管化治疗获益更多。 对于高龄稳定性冠心病患者，在充分药物治疗基础上，如仍有反复心绞痛发作，PCI治疗能够带来生活质量和生存率的获益，在个体化评估的前提下应持积极态度。 PCI治疗注意事项 (1)高龄稳定性冠心病患者应充分平衡风险，90岁以上患者原则上不建议行介入诊断和治疗，以药物治疗为主，除非发生ACS； (2)高龄冠心病患者常多支血管病变共存．有条件可采用FFR、IVUS等腔内影像检查，以解决罪犯血管为原则； (3)注意围术期的血糖、血压等管理，常规采用桡动脉入路，同时注意预防对比剂肾病； (4)高龄患者治疗依从性差，后续接受抗凝治疗、有创操作的几率增加，长期抗血小板治疗会造成出血风险增加，应根据情况个体化治疗，或者选择双联抗血小板治疗时间短的新型药物涂层支架或裸金属支架。 CABG 如身体条件允许，仍可在必要时考虑CABG 与PCI治疗比较，CABG术不需要长期双联抗血小板治疗，减少出血并发症的发生。 特殊临床情况：无症状性冠心病 是指有心肌梗死病史、血管重建病史和(或)心电图缺血证据；冠状动脉造影异常或负荷试验异常；无相应症状。 既往有冠心病病的患者，应定期复查，尽早发现无症状性心肌缺血。 80