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附件2
医疗机构基础信息核对表
?
?
?
定点医疗机构名称 (盖章)
定点医疗机构编码
填表日期 年 月 日
填表说明
1、
2、人社部门颁发《定点资格证》为准,
3、医疗机构等级以卫生行政部门《卫生职业许可证》审批等级为准
4、医疗机构收费等级以物价部门《物价收费许可证》审批等级为准
5、? 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
6、 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
7、 填写要求同6。
8、 医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;
医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
9、
10、
11、
12、
13、? 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
14、 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
15、请将工商部门颁发的部门颁发的医疗机构部门颁发收费许可证》营利性医疗机构无报送)、部门颁发的《资格证》表后一并报送
。
医疗机构简况
医疗机构名称 开业日期 年 月 医疗机构医保编码 □□□□□□ 医疗机构等级: 医疗机构收费等级: 所有制形式 (1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( 1 ) 隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属
(8)村属(9)其他 ( 1 ) 主管单位名称 : 服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员 ( ) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 主
要
负
责
人 姓名 出生年月 性别 □男 □女 职务 最高学历 专业 职称 占地
面积 M2 建筑
面积 M2 建筑面积中
业务用房面积 M2 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 批准床位数 备注
? 医疗机构诊疗科目表 请在□中划“∨”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □√01. 预防保健科 □√07.05 小儿心脏病专业 □02. 全科医疗科 □√07.06 小儿肾病专业 □√07.07 小儿血液病专业 □√03.内科 □√07.08 小儿神经病学专业 □√03.01呼吸内科专业 □√07.09 小儿内分泌专业 □√03.02消化内科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □√03.03神经内科专业 □07.11 小儿免疫专业 □√03.04心血管内科专业 □07.12 其他 □√03.05血液内科专业 □√03.06肾病学专业 □08. 小儿外科 □√03.07内分泌专业 □08.01 小儿普通外科专业 □√03.08免疫学专业 □08.02 小儿骨科专业 □√03.09变态反应专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.10老年病专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □03.11其他 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他 □√04.外科 □√04.01普通外科专业 □√09. 儿童保健科 □√04.02神经外科专业 □√09.01 儿童生长发育专业 □√04.03骨科专业 □√09.02 儿童营养专业 □√04.04泌尿外科专业 □√09.03 儿童心理卫生专业 □√04.05胸外科专业 □√09.04 儿童五官保健专业 □04.06心脏大血管外科专业 □√09.05 儿童康复专业 □04.07烧伤科专业 □09.06
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