消化道重建技术规范小肠10__培训课件.pptx

——小肠切除术后重建技术1组织特性和组织愈合机制2重建的基本原则 3吻合方式、技术要点、陷阱与对策4常见并发症、影响因素、预防与处理5缝合材料的选择小肠壁的组织特性小肠壁上皮为单层柱状上皮，由吸收细胞、杯状细胞和内分泌细胞组成黏膜腔面环形皱襞，表面有细小绒毛覆盖陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）[M]. 科学出版社. 2004：559-587.小肠壁的组织特性胶原纤维主要位于黏膜下层，是维持消化道强度的主要成分。小肠吻合口在术后早期迅即出现胶原量下降，但其下降幅度小且仅限于吻合口附近，而胶原量的恢复也较迅速。Hawley发现小肠的胶原酶较结肠少。很少回缩且不易撕裂愈合能力强最富有拉力黏膜下层 是缝合肠壁中取得良好愈合的主要层次，因而，都需要缝合到这一层。小肠切除适应症先天性疾病小肠闭锁、肠旋转不良、家族性多发息肉…肿瘤病变腺癌、肉瘤、类癌…器质性病变肠管狭窄梗阻、坏死穿孔或出血复杂肠瘘复杂肠瘘1组织特性和组织愈合机制2重建的基本原则 3吻合方式、技术要点、陷阱与对策4常见并发症、影响因素、预防与处理5缝合材料的选择重建的基本原备正常消化道功能预防及避免并发症吻合的安全性吻合口出血吻合口瘘吻合口狭窄…确保吻合处血供吻合口无张力食物贮存、消化和吸收秦新裕，刘凤林. 全胃切除术后消化道重建术式的现状和评估[J]. 中华胃肠外科杂志. 2004,7(1)：10-11.重建的要点术者应根据不同情况，选择合适的小肠吻合重建方式，实施规范的小肠吻合技术对于降低病人术后并发症发生率有重要意义肠段切除的多少与病人的预后密切相关，如果涉及到大段小肠切除，必须慎重处理1组织特性和组织愈合机制2重建的基本原则 3吻合方式、技术要点、陷阱与对策4常见并发症、影响因素、预防与处理5缝合材料的选择小肠吻合方式圆形吻合器双层缝合机械吻合手工吻合直线型切割吻合器单层缝合直线型缝合器小肠吻合方式：手工吻合内层后壁：简单连续缝合前 壁：connell内翻缝合外 层：连续内翻缝合浆肌层双层缝合全层内翻缝合单层缝合小肠吻合方式：手工吻合优势缺陷 对术者操作技术要求较高 操作简便单层缝合 内翻的组织多，吻合口壁厚，组织反应较大，易产生吻合口狭窄 肠壁内层组织的压迫绞窄、血供不良可导致吻合口愈合不良 封闭严密 操作简便，费时较少双层缝合小肠吻合方式：手工吻合单层吻合具体方法：在肠管系膜缘侧和对系膜缘侧分别用两根4-0可吸收缝线缝合打结（暂不剪线尾）以连续方式缝合两端小肠肠壁，后壁缝合后，将缝线与牵引线的线尾打结将小肠吻合处翻转，以同样方式缝合前壁，线结都打在肠腔外关闭系膜裂孔，检查吻合口质量 部分研究者认为手工单层吻合方式优于上述经典双层吻合方式，原因是双层吻合方式造成肠壁内层组织的压迫绞窄、血供不良可导致吻合口愈合不良[5]黄从云, 彭淑牖.胃肠道吻合的沿革.中华胃肠外科杂志, 2005; 8(6): 3.优势小肠吻合方式：机械吻合要求术者了解器械的结构、性能和工作原理，按照规范进行操作。前提操作简便，缩短手术时间吻合口标准化，吻合质量安全可靠减少吻合口漏等相关并发症小肠吻合方式：机械吻合吻合器种类：圆形吻合器、直线型切割吻合器、直线型缝合器等；小肠吻合可选择圆形吻合器：多选用直柄圆形吻合器可用于小肠端侧吻合或侧侧吻合圆形吻合器规格多种25mm型号最为常用切断病变肠管将吻合器钉砧放置于肠腔，收紧并结扎荷包线将器身置入小肠，刺穿肠壁与抵钉座相衔接，击发后退出必要时可行浆肌层缝合加固一周（4-0可吸收缝线）使用线型闭合器关闭小肠断端小肠吻合方式：机械吻合吻合器操作要点吻合方式：端端吻合端侧吻合侧侧吻合如用机械吻合，多采用端侧吻合或侧侧吻合如用手工吻合，多采用对端吻合（即端端吻合）小肠重建术式手工端端吻合图1.在系膜侧和对侧缝线牵引图3.前壁全层连续缝合，内翻肠壁图2.可吸收缝线连续缝合肠壁全层图4.外层浆肌层包埋图5.关闭系膜裂孔手工侧侧吻合图a.后壁浆肌层连续缝合图c.外层浆肌层包埋图b.切开前壁后，做后壁全层缝合和前壁内翻缝合注意：目前仅在无法去除梗阻原因或病人情况不允许行肠切除时，才作侧侧吻合。手工端侧吻合TIPS：端侧吻合多用于远近端肠管直径相差较大，或为防止肠内容物反流而行Y吻合。或在右半结肠切除术后小肠和结肠口径不一致时，也可行小肠断端与结肠侧面相吻合。回肠-横结肠端侧吻合优 势　操作简单　肠腔内容物污染少　重建速度快　对伴有肠壁炎症水肿的肠管进行吻合时相对容易机械吻合小肠吻合技术要点· 确定肠管是否坏死（根据肠管色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动等征象 ）注意无菌操作注意勿使肠管内容物流入腹腔、污染切口肠穿刺、切开减压，改善显露注意减压部位一定要在拟切除部位的肠管其他问题如确定切除范围小肠吻合技术要点肠管呈紫褐色、黑红色、黑色或灰白色