112章癌性疼痛治疗.docVIP

第112章 癌性疼痛治疗 第1节 概 述 癌性疼痛是现代医学中的重要课题，根据世界卫生组织（WHO）公布的情况看，估计每年患癌症的患者约为900万人，估计到2015年的一段岁月里将有1500万新的癌症病人发生，3000万人将会因癌症而死亡。而另一些资料指出地球上的癌，1/3可以预防、1/3可以早期诊断、1/3自有自觉症状后住院已是晚期。晚期癌性疼痛是癌症患者痛苦的最首要的因素，患者的身心处于极度痛苦之中。晚期癌症病人中约80%发生疼痛，其中50%属于剧烈的疼痛，30%为难忍的剧痛。 解除癌症病人的癌性疼痛是一种道义上的需求，据此WHO很早就提出消除癌痛的目标，这个计划叫做《WHO癌痛解除计划（WHO cancer pain relief program》，并推荐《三阶梯止痛法》，从此以后经过各国医疗机构的努力，普及治疗癌症病人疼痛的方法，近年来在控制癌性疼痛的镇痛手段方面有较大的进展，在解除癌症病人难忍的疼痛方面取得了一定成果。 然而，某些顽固性癌痛的治疗尚有很多难题，常难以达到令人满意的效果。癌性疼痛仍然是成了医院各有关科室医疗工作的重要业务内容，临床医师义不容辞地提高知识和有关技能，需付出自己的辛劳，尤成为麻醉医师和疼痛临床医师（pain clinician）的使命，应该在业务工作议事日程去进行癌痛治疗。 第2节 癌痛评估与测定 一、癌痛评估与测定的一般原则 （一）疼痛和伤害感受作用 由潜在的组织损伤刺激引起的神经系统活动，称为伤害感受作用。一般在临床上，不能直接观察到这种伤害感受作用，但它是由潜在的组织损伤刺激侵犯痛觉敏感结构所致。 伤害感受作用不等于疼痛，虽有明显组织损伤，但也可能并不主诉疼痛，因此临床上常会认为这类疼痛与损伤程度不一致。可见组织损伤与疼痛之间的关系是相当复杂的。 疼痛是由感觉神经通路活动与其他因素间的相互作用所决定。这些因素构成病理机制两大类别，即神经病性过程和心理学过程。其中癌痛病人中伤害感觉作用和神经病变因素仍占主导地位。 （二）疼痛和心理痛苦 癌痛评估应详细分析疼痛与心理学过程之间的复杂关系。很多研究表明癌症病人的情感紊乱、心理痛苦是决定疼痛强度的重要因素。据调查，精神病者癌性疼痛发生率高达39%，而非精神病者仅为19%。 在癌痛病人中，最主要的精神症状是调节异常、抑郁情感，其结果导致混合性抑郁焦虑症。当癌痛未获控制时，可导致癌相关性自杀。但是疼痛一旦被缓解后，精神症状均可消失。 痛苦，是指大脑对损害生活质量的各种不良因素所导致的痛楚的总体感知。疼痛是导致痛苦的主要因素。当然还有其他许多因素，例如，其他症状的体验、进行性躯体损害、心理障碍等。仅仅靠镇痛措施并不能完全减轻痛苦，因此，疼痛治疗并不是癌症病人支持疗法的唯一目标。相反疼痛治疗必须要注重其他影响生活质量的不利因素。 （三）癌痛的病理生理学 1．伤害感受性疼痛 这是指躯体或内脏损伤相关的疼痛。疼痛的持续存在与第1级传入神经元受到连续性有害刺激有关。来自躯体的伤害感受性疼痛，定位准确，是锐痛、跳痛或压迫样疼痛，称为躯体性疼痛。来自内脏的疼痛，定位弥散，是绞痛或痉挛（空腔脏器梗阻）、钝痛、锐痛、跳痛（脏器包膜、肠系膜）。伤害感受性疼痛对阿片类药物、解除神经损伤等疗法反应较好，尤以躯体性疼痛为然。 2．神经病源性疼痛 这是指周围或中枢神经系统内异常的感觉产生部位支配的疼痛。当神经损害引起运动区、感觉区、自主功能区发生感觉异常时，产生神经病源性疼痛。一般诊断较难，仅靠疼痛分布范围、支配该区域的神经结构是否有损害来诊断。其诊断在临床上有重要意义。此类疼痛对阿片类药物的治疗效果比伤害感受性疼痛差。疗效较好的治疗方法是辅助镇痛药、交感神经阻滞。 3．特发性疼痛 这是指非器质性原因所致的疼痛。一般有情感、行为异常，提示心理疾病，可做出某种精神病学诊断。如果这种诊断不能成立，就可保留“持发性”病名，应定期复查。癌症病人中虽然罕见此类，但仍为影响生活质量的重要心理因素。 （四）癌症疼痛的特点 1．疼痛强度 评估癌症病人疼痛强度对于做出治疗方针和计划，有非常关键性意义。病人向医生反映的疼痛强度，足以影响镇痛药种类的选择、给药途径、用药次数，也可据此解释疼痛机制、存在的综合征。例如，放疗所导致的神经损伤性疼痛，一般不严重，如果已做放疗的部位出现严重疼痛，则提示该部位有未发现的肿瘤。 2．疼痛性质 疼痛性质可提示其病理生理改变情况。躯体伤害感受性疼痛，则定位准确，是锐痛、跳痛、压迫样疼痛。内脏伤害感受性疼痛，则弥散、空腔脏器所致时为绞痛或痉挛痛，脏器包膜、肠系膜所致时为钝痛、锐痛、跳痛。神经病源性疼痛为灼痛、刺痛、电击样疼痛。 3．疼痛分布 癌痛一般不仅限于某一局部，在转移癌病人，痛处数量是决定疼痛对情绪、功能状态给予影响的重要因素，因