北医李睿医考医疗构机相关锐器伤的管理.docxVIP

本质内容应该尽可能快地施行急救，需要经一位合适的、受训的个体对风险进行紧急评估；如果暴露后预防治疗被认为有必要，那么就不必为等待源病人检查结果而耽误处理时间；在损伤后 1 h 内，使用抗逆转录病毒药物的暴露后预防治疗能够显著降低 HIV 传播的风险；乙肝疫苗对预防乙肝病毒感染高度有效；所有的医疗工作者应该进行接种免疫；尽管缺乏丙型肝炎病毒暴露后预防治疗，这样的暴露应该积极跟进，因为治疗具有较高成功率。什么是锐器伤？当一个锐器如针头、手术刀、骨片或者牙齿刺入皮肤时，锐器伤就发生了。而一点体液与粘膜或者非破损皮肤接触是另一种形式的体液暴露，其可能有类似的结果。锐器伤发生在哪里呢？医疗相关锐器伤的发生不仅是发生于医院内，3%-7% 发生于院外。最常报道的损伤是静脉穿刺相关的损伤。护士和医疗协助者损伤占所有报道的 42%，医生和牙科专家分别占 41% 和 5%。令人担心的是，不和病人直接接触的辅助医务工作者也会因不恰当的锐器丢弃而受到损伤。锐器伤相关风险有哪些？除了损伤处的创伤外，锐器伤最主要令人担心的问题是感染的风险。1. 在西方国家，经锐器伤传播的最常见的 3 大血液传染病毒是 HIV、乙肝、丙肝。2. 罕见的其他感染包括疟疾、人类 T 细胞白血病病毒（I 型和 II 型）、出血热病毒如伊波拉病毒。3. 乙肝病毒、丙肝病毒和 HIV 经锐器伤传播感染的风险常被引用为 1：3、1：30 和 1：300。4. 体液的粘膜暴露风险较低（HIV＜1：1000）。5. 在一次事件中，实际上传播风险取决于一些因素，比如损伤类型、源病人病毒载量和受者免疫状态，以及医疗机构中采取的风险减低措施。6. 现实情况（1）自从 1997 年起，在英国仅有一次在案报道记录一位医疗工作者一次职业暴露后出现 HIV 血清阳转。（2）尽管丙肝病毒传染性高，但是在最近的 10 年里英国没有一例相关报道。这可能是由于医疗工作者高疫苗接种率。（3）丙肝病毒的传播最常与锐器伤相关，占所有报道案例的 50%。自从 1997 年起，在英国共有 21 名医疗工作者肝病病毒血清阳转。7. 因为这些感染具有相对长的潜伏期、为 3-6 个月，在随访期间，潜在感染对医护工作者的心理影响和相关焦虑不可小觑。在锐器伤后，应该立即做什么？基于英国指南，体液暴露后需要立即急救，方法包括：1. 轻柔的促进刺破部位出血；2. 使用肥皂和水冲洗受伤部位；3. 不要搔抓伤口处或使用抗菌药物；4. 清洗后使用防渗敷料包扎伤口；5. 对于黏膜暴露的案例，使用水或生理盐水充分的冲洗暴露部；6. 如果佩戴着隐形眼镜，在摘除前和后使用水或者生理盐水冲洗眼睛。如何施行风险评估？立即报道受伤很有必要，好让熟知当地管理的合适的、受过训练的个体（而不是暴露者本身）对其紧急的施行风险评估。暴露后建议的规定安排各个医院和当前的时间都各异。因此所有医疗工作者都应该熟悉当地政策。1. 第一步是确立损伤的类型改编自英国指南和病例对照试验，基于损伤类型的风险评估如下：（1）高风险暴露：深经皮损伤、才用过的锐器、可见血污的锐器、用在源血管上的针；（2）低风险暴露：表皮损伤、经破损皮肤的暴露、粘膜暴露、老旧的丢弃的锐器、看不到血污的锐器、不用在血管的针——比如缝合或者皮下注射的针；（3）无风险或最小风险暴露：没有破损皮肤、与体液接触的完好皮肤、与看不到血污的唾液（非牙科）、尿液、呕吐或者粪便接触、在损伤前还没有用在病人上的针。2. 下一步要考虑到的是涉及到的体液。基于英国指南，以下是体液和血传染病毒传播的风险（顺序不与风险程度相关，是按照英文首字母排列出来的）（1）高危体液：羊水、血液、脑脊液、自烧伤或皮肤损伤的渗出液或其他组织液、人母乳、心包液、腹膜液、胸膜液、牙科相关的唾液（即使看不到, 也有可能被血污染）、精液、滑膜液、被摘下来的人类组织和器官、阴道分泌物；（2）低危体液：唾液（非牙科相关）、粪便、尿液、呕吐物。当损伤携带风险时，暴露被认为临床上很重要，而体液也应该被认为高危。当损伤不携带风险或体液属于非高危时，除了回顾乙肝疫苗接种史外不需要采取进一步的措施；如果表明没有接种过乙肝疫苗可提供疫苗接种。血传染病毒的传播风险与血转移的量相关，因此空针头比实体器械的风险更大。一个病例对照研究确定了自源病人锐器伤后 HIV 感染的高危因素包括：可见血污的装置、已被用在源病人动脉或静脉的套管针、深度伤、高血清病毒载量的源病人（如处在血清转阳期间）和未处理的 HIV 感染者晚期阶段。基于英国指南和病例对照研究，对源病人的风险评估如下：（1）高危来源：已知被一种或更多血传染病毒所感染（病毒载量和治疗状态不知）、已知能检测到一种或多种血传播病毒的病毒载量、未知病毒载量但已知处于晚期或未处理的血传染病毒感染、未知血传染病毒感染状态但具有已知的危