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中国中药协会 企业信用评价信息申报表 (复评) 申请单位： 联 系 人： 联系电话： E-Mail： 申请日期： 中国中药协会 制 中国出口信用保险公司 承 诺 书 本单位自愿申请参加信用评价。 本单位承诺，在申请信用评价中所提交的证明材料、数据和资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容相一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。 本企业符合下列条件： ①成立满三个会计年度； ②近三年均有主营业务收入； ③企业处于持续经营状态，非即将关、停的企业。 法定代表人签字： 单 位 盖 章： 年 月 日 填写说明 表各栏如有填写不够处，请另附页； 如涉及货币币种，请均按人民币表示。 填写表格时不要留空，没有的事项请写“无”； 本表需签字、盖章；有关证明资料请尽量提供电子版，如没有电子版，请提供书面材料。 贵企业所提供的数据信息需真实有效，中国出口信用保险公司将在信誉保证与专业操守的约束下完成对贵企业的信用评价。 一、企业基本信息 基本信息 企业名称 （中文） （English) 运营地址 邮编 成立时间 注册时间 企业曾用名 进出口许可证 有□ 无□ 企业网址 E-MAIL 联系人 电话 传真 备注：具有前身的企业，成立时间填写具有经营连续性的前身企业的成立时间。 二、企业历史沿革 注册信息变更情况 注册资本历次变更情况 变更时间 变更前情况 变更后情况 股份结构历次变更情况 变更时间 变更前情况 变更后情况 目前注册资本 最新股份结构 法人股东简介 备注：请注明注册资本币种及单位。 对于非上市公司，请在列举上述股份结构变更时将公司所有股东情况全部列出；对于上市公司，可以只列出公司的前五名股东持股情况，其他的股份以“其他流通股股东”的形式列出，保证公司各股东持股比例之和为100％。若公司股份结构有变更，请一一列出。 三、企业人员情况 人员情况 员工总数 管理人员数 生产人员数 销售人员数 具有大学及以上学历的员工人数 技术人员数(根据体系，需要统计总行业经验人数) 技术人员中，具有大学及以上学历人数： ；具有5年以上中药行业经验人数： 法人代表（董事长） 姓名 性别 学历 国籍 职称 工作经历 起止日期 任职单位 职务 兼任职务 公司名称 职务 总经理 姓名 性别 学历 国籍 职称 工作经历 起止日期 任职单位 职务 兼任职务 公司名称 职务 四、关联公司及分支机构信息 公司名称 区域 与被评企业关系 股权 比例 注册 资本 注册时间 法人代表 备注：关联公司包括被评企业的1、股东:控股股东、参股股东；2、子公司：全资子公司、控股子公司、相对控股子公司（股份低于50%但在各个股东中最大药品不良反应报告和监测药品不良反应国家保密保护、商标保护、中药品种保护、专利保护、商业秘密保护、原产地域产品保护及新药保护等 （自销网点数量） 主要分布地区 通过经销商 销售 设立网点 自销 其他方式 描述： 备注：以上信息根据2013年数据填写。保证“该方式销售占总销售收入百分比”合计为100％。 如以上信息不能完全反映公司的实际销售方式，可在描述部分进行补充。 销售区域信息 销售区域信息 销售国家/地区 区域销售额 （千元） 占公司总销售额的比例（%） 国外 1、 2、 国内 1、 2、 客户信息 客户总数 个 客户名称 合作关系 起始时间 是否存在关联关系 占总销售额比例 结算 方式及账期 客户对交易 状况评价 备注：以上信息根据2013年数据填写，列出占“公司主营业务收入”比例前5名的客户。客户总数特指目前与企业有合同关系的所有客户数量。国内收款方式：预收款、有