肺不张诊断治疗指南.doc

第三十一章 肺不张 【概述】 任何原因引起的肺组织不含气或含气量减少，以至肺组织萎陷，体积缩小，称作肺不张（Atelectasis）。若肺组织尚未完全萎陷，则称为肺膨胀不全。肺不张不是一个独立的疾病名称，是由多种疾病所引起的一种病理形态学改变。据国内文献统计，448例肺不张中支气管肺癌占244例，炎症143例，结核36例，其余45例为瘢痕、血块、异物、肉芽肿等所致。 总体上讲，肺不张分为先天性和后天获得性两类。先天性肺不张是指胎儿出生时肺泡内无气体充盈，多见于早产儿，由于呼吸中枢、肺组织发育不成熟，缺乏肺表面活性物质等原因所致。后天获得性肺不张是指在生命的不同时期由于各种不同原因引起的肺萎陷，肺泡内无气体填充而形成肺不张。这里主要论述后天获得性肺不张。 按照病因和发病机制的不同可将肺不张分为以下几种： 1、阻塞性肺不张 气管或支气管阻塞是肺不张的最主要原因。气腔完全阻塞后18~24小时，肺泡腔内气体被血液吸收，因而肺泡萎陷，肺体积缩小，肺泡腔内可产生渗液，肺组织实变。由于支气管完全阻塞，支气管内粘液潴留可产生支气管扩张，还可并发肺炎。引起气道阻塞的原因有：⑴支气管管腔内阻塞，如支气管肺癌或良性肿瘤、粘液栓、支气管异物、肉芽肿、凝血块、结石等，其中以支气管肺癌最常见。⑵支气管管腔外压性阻塞，如肺门部肿瘤、肿大的淋巴结（结核、肿瘤、结节病等）压迫邻近支气管造成阻塞。 2、压缩性肺不张 主要指正常胸腔内负压因胸腔内大量积液、积气而消失，则肺被压缩而致肺不张。其次，胸内肿物、隔肌抬高（大量腹水、腹腔内巨大肿物）、胸廓下陷（先天性、外伤性或手术后）也可压迫肺组织形成肺不张。 3、纤维收缩性肺不张 肺组织非特异性炎症引起支气管或肺结构破坏，肺组织纤维化、弹性降低，体积缩小，形成肺不张。 4、呼吸功能障碍引起的肺不张 外伤引起的肋骨骨折，神经、呼吸肌麻痹所致的通气功能低下也为肺不张的原因。 5、肺表面活性物质减少或失活引起的肺不张 急性呼吸窘迫综合征、新生儿肺透明膜病时肺表面活性物质减少，导致肺泡表面张力增高，肺泡萎陷。 【临床表现】 肺不张的临床表现差异较大，与其病因、肺不张的范围、起病缓急以及有无并发症等关系密切。 1、症状 缓慢发生或小块肺不张时，一般无明显症状，正常肺组织能有效的代偿性膨胀，常见于右肺中叶不张。急性大面积肺不张则可出现呼吸困难、气紧、咳嗽、胸痛、心慌等，合并感染时可出现发热、畏寒、咳脓痰等。还可合并其原发病的表现，如支气管肺癌引起的肺不张常有刺激性咳嗽、咳血丝痰等症状，这些有助于肺不张的病因诊断。 2、体征 急性大面积阻塞性肺不张可出现缺氧的体征，如口唇、甲床发绀。肺部体征可见患侧呼吸动度减小、胸廓塌陷；肋间隙变窄、触觉语颤减弱、气管向患侧移位；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱或消失。压缩性肺不张则主要为其基础疾病的体征，如胸腔积液、积气、胸内占位的体征。小面积肺不张可无明显体征。上叶肺不张因邻近气管，有时可听到支气管肺泡呼吸音。此外，还可见原发病的体征，如支气管哮喘、炎症痰栓引起的肺不张可闻及干湿啰音。 【诊断要点】 1、症状体征 见临床表现。 2、X线表现 胸部X线检查是发现肺不张的主要手段，分为直接X线征象和间接X线征象。 （1）肺不张的直接X线征象 ①密度增高：是必有的改变，不张的肺组织透亮度降低，呈均匀致密的密度增高影。若在肺不张的恢复期或合并有支气管扩张时，则密度不均匀，可见囊状透亮区。 ②体积缩小：肺不张时X线胸片可见不张的肺叶体积缩小，亚段以下的肺不张由于侧支通气，肺体积缩小不明显。 ③形态、轮廓或位置的改变：叶段性肺不张一般呈钝三角形，宽而钝的面朝向胸膜面，尖端指向肺门，有扇形、三角形、带状等。 （2）肺不张的间接X线征象 肺不张的间接X线征象与直接X线征象相伴出现，当某些肺不张直接X线征象隐蔽时，如左下肺叶不张，直接征象被心影所遮蔽，间接征象就很重要。主要表现有： ①叶间裂向不张肺侧移位。 ②肺纹理分布异常：不张肺体积缩小，附近肺叶代偿性膨胀，血管纹理稀疏，向不张的肺叶弓形移位。 ③肺门影缩小，向不张的肺叶移位，或与肺不张的致密影像融合。 ④纵隔、心脏、气管向患侧移位，尤其是全肺不张时明显。有时健侧肺疝向患侧，而出现纵隔疝。 ⑤患侧膈肌升高，胸廓缩小，肋间隙变窄。 肺不张本身诊断并不困难，依据胸部X线表现，一般均可做出正确诊断，关键在于查找肺不张的病因。肺不张的病因诊断比发现肺不张更为重要，它对进一步的治疗有决定性作用，需要结合临床病史、X线检查、实验室检查等综合判断。 1、原发病的相应症状体征有助于病因诊断。如肺不张伴有低热、盗汗、乏力等中毒症状时，有助于结核的诊断；支气管肺癌所致肺不张，可有刺激性咳嗽、咳血丝痰、声嘶、喘鸣等；术后卧床咳嗽无力或支气管哮喘的患者，肺部痰鸣明显