房颤律与率控制的再认识-张澍.ppt

CSPE 2002 成都 房颤律与率控制的再认识 张 澍 中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所阜外心血管病医院 药物 钙拮抗剂 ?受体阻断剂 洋地黄 非药物 房室结消融 +起搏 节律控制 vs 室率控制 传统观点 节律控制 vs 心室率控制哪一方法更优? 节律控制 vs 室率控制 大规模临床试验 NIH AFFIRM StudyACC 2002 AFFIRM Study 共入选4060例患者(65y)，平均随访3.5年 心室率控制组: 口服地高辛、β 受体阻滞剂或钙拮抗剂等, 节律控制组: 电复律 胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%） 华法林 心室率控制组85－95%， 节律控制组为70% AFFIRM Study 一级终点事件死亡率 两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡353 vs. 302，p=0.06） 脑卒中发生率 节律控制组7.3% 心室率控制组5.7% 联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别 AFFIRM Study 对于老年患者或合并脑卒中危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面，心室率控制至少与节律控制一样有效， 而死亡率与住院治疗次数（决定医疗花费的不同）的差异，提示心室率控制可能优于节律控制 节律控制 vs 心室率控制 小结—观点的改变 “节律控制” 和“心室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化— 窦性心律 窦律是提高生存率最强的预测因子之一，恢复窦律患者的死亡率仅为房颤律患者的一半 抗心律失常药物的不良反应抵消了它对维持窦律的有益作用 寻找安全、有效的方法维持窦律对病人有益 AF-CHF Study 一级终点－－心血管原因的死亡 AF-CHF Study 二级终点……全因死亡、卒中 临床试验不足之处 试验比较的是两种治疗策略而不是两种心律 节律控制——射频消融（2） 消融治疗能提高房颤合并心衰患者的心功能 心衰组 58例房颤患者，2种AAD治疗无效， NYHA分级II以上，EF≤45％ 对照组 58例房颤患者，年龄、性别与心衰组相匹配 随访：术后1、3、6、12个月 评价指标：左心功能及容积、活动耐量及生活质量 房颤终止后心功能的改善 恢复心房泵功能 心率稳定，提高心室充盈，增加心输出量 避免心室过快导致心动过速心肌病 节律控制 vs 室率控制 治疗方案选择 房颤的类型 临床代偿状况 基础心脏病 全身状况 节律控制 vs 室率控制 治疗方案选择 房颤的类型 临床代偿状况 基础心脏病 全身状况 节律控制 vs 室率控制 治疗方案选择 房颤的类型 临床代偿状况 基础心脏病 全身状况 总 结 生理性的窦性心律一定优于病理性的房颤心律 最早追求恢复窦性心律(节律控制)是正确的 研究发现的结果是AAD去力求节律控制未能达到预期的目的, 而节律控制策略本身不容怀疑 有效无害的节律控制方法是最为重要的, 当前, 可望可及的技术是射频消融 房颤组患者消融后心功能改善 左室EF 左室FS 左室舒张末容积 左室收缩末容积 P0.001 P0.001 P0.001 P=0.03 N Engl J Med：2004，351;23：2373－2383 LUPV LLPV RUPV RLPV ICV SCV LUPV LLPV RUPV RLPV ICV SCV LUPV LLPV RUPV RLPV ICV SCV 节律控制——射频消融 消融术式改进 第一次将导管消融治疗作为房颤的标准治疗手段 无论阵发性还是持续性房颤，只要一种抗心律失常药物失败，就可行消融术 对于伴有或不伴有心脏病的房颤患者，导管消融和胺碘酮具有同样地位 节律控制 心室率控制 治疗的建议 抗凝！ 节律控制 心室率控制 目前的建议 抗凝？ 节律控制 心室率控制 目前的建议 抗凝？ 恢复窦律有困难 慢性房颤 左房明显增大 基础病因未解除者 难以耐受AAD副作用 急性期房颤 房颤血流动力学稳定，无/少症状 节律控制 vs 室率控制 药物: 钙拮抗剂 ?阻滞剂 地高辛 介入: Abl+PM 首选室率控制 恢复窦律有困难 慢性房颤 左房明显增大 基础病因未解除者 难以耐受AAD副作用 急性期房颤 房颤血流动力学稳定，无/少症状 节律控制 vs 室率控制 药物: 钙拮抗剂 ?阻滞剂 地高辛 介入: Abl+PM 首选室率控制 不能进行有效节律控制 急性房颤 (24-48 hr) 房颤持续时间12m 心房大小 4.5 cm 从未转复过 血流动力学不稳定或症状严重 非风湿性房颤 节律控制 vs 室率控制 首选节律控制 药物: 心律平 胺碘酮 索他洛尔 多菲利特