重症医学科诊疗规范.doc

　　　　　　急性肾衰竭 急性肾衰竭的概念和流行病学 急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是指肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低而引起的以水，电解质和酸碱平衡失调以及含氮废物蓄积为主要特征的一组临床综合症，分少尿型和非少尿型。少数患者可无症状，仅在常规生化检查时才发现血尿素氮（BUN）和血清肌酐（Scr）升高。由于人种，流行病学，经济水平，医疗条件等因素存在差异，而且没有一个明确统一的诊断标准，造成了世界范围内发病率的统计结果存在很大差异，一般研究认为急性肾衰竭的发病率为125%，且呈逐步上升趋势。有研究发现近年来不需要透析支持的急性肾衰竭患者发病率由322.7/100000增加到522.4/100000；需要透析的患者发病率由19.5/100000增加到29.5/100000，急性肾衰竭已经成为住院患者的最常见并发症之一。一项多国家，多中心的临床研究发现在ICU中需要进行肾脏替代治疗的急性肾衰竭患者占总患者数的56%，且与高医院死亡率相关。感染性休克是急性肾衰竭最主要的病因。 急性肾衰竭的病因广义上讲包括肾前性、肾性、肾后性三种类型，狭义上讲ARF即指急性肾小管坏死（ATN）。 （一）肾前性急性肾衰竭：由各种原因引起的低血容量、低心排出量所导致。此时患者肾脏组织结构尚正常，恢复肾脏血液灌注和肾小球超滤压后，肾小球滤过率（GFR）也很快恢复。 急性血容量不足：在正常情况下肾脏的血流93%供应肾皮质，7%供肾髓质，在肾缺血时肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质使肾小管肾小球功能丧失。具体原因有（1）消化道失液：如呕吐腹泻等。（2）各种原因引起的大出血：大量出血引起休克和血容量不足致肾灌注不足引起肾小球滤过率下降及肾小管变性、坏死是常见急性肾衰竭的原因。（3）皮肤大量失液：见于中暑及大量出汗未及时补充血容量。（4）第三间隙失液：如大面积烧伤腹膜炎坏死性胰腺炎大量液体进人第三间隙引起严重血容量不足。（5）过度利尿：利尿可引起血容量不足电解质紊乱等2．心血管疾病：主要由于心排血量严重不足而致肾灌注不足，常见于：（1）充血性心力衰竭。（2）急性心肌梗死：尤其合并心源性休克或严重心律失常更易合并急性肾衰竭。（3）心包填塞：此时心脏充盈受限，体循环淤血严重影响心排血量。（4）肾动脉栓塞或血栓形成。（5）大面积肺梗死。（6）严重心律失常3．周围血管扩张：感染性休克或过敏性休克时有效循环血量重新分布造成肾灌注减低4．肾血管阻力增加：见于应用血管收缩药如大剂量去甲肾上腺素；大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少如阿司匹林吲哚美辛及布洛芬等（二）肾性急性肾衰竭系指原发病就在肾脏本身由肾小球、肾小管、肾间质、肾血管病变所致，实际上所有导致肾脏微循环受损的疾病均可诱发ARF。具体分四大类：急性肾小管坏死急性肾小球及肾小血管疾病急性间质性肾炎肾血管病变1．急性肾小管坏死：包括缺血性，肾毒性，溶血性等病因。多见于各种休克、急性溶血综合征、妊娠高血压综合征等。肾毒性物质在急性肾衰竭病因中占重要地位，在临床中很常见，具体包括（1）抗生素：如两性霉素B、多粘菌素、氨基糖甙类抗生素、妥布霉素等（2）造影剂：包括各种含碘造影剂（3）重金属盐类：如汞、铅、铀、金、铂砷磷等（4）工业毒物：如氰化物、甲醇、酚、苯、杀虫剂除草剂等（5）生物毒：如蛇毒蜂毒斑螫毒鱼胆等（6）其他：环孢素A，大剂量静点甘露醇等2．急性肾小球及肾小血管疾病：如急性感染后肾小球肾炎、急性快速进展性肾小球肾炎、肾病综合征、全身性小血管炎、狼疮性肾炎、IgA肾炎、肺出血肾炎综合征等。 3．急性间质性肾炎：是一组引起肾间质损害的疾病病因非常复杂常见的如肾脏感染性疾病肾脏毒性物质，X线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害4．肾血管性疾患：如恶性或急进性高血压，肾动脉栓塞和血栓形成腹主动脉瘤肾静脉血栓形成等（三）肾后性急性肾衰竭：是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍（如肿瘤、结石、前列腺增生等）所致急性肾小管坏死。 1．输尿管结石：双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛2．尿道梗阻：见于结石、狭窄、后尿道瓣膜3．膀胱颈梗阻4．前列腺增生肥大或癌5．膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等6．妇科疾患：盆腔肿瘤压迫输尿管、膀胱、尿道等（一）少尿或无尿期 一般为7～14天（平均56天，长者达1月以上）。少尿期越长，病情愈重，预后愈差。常见以下改变： 1．尿量减少 尿量骤减或逐渐减少，每日尿量维持少于400ml者称为少尿，少于100ml者称为无尿。持续无尿者预后较差，并应除外肾外梗阻和双侧肾皮质坏死。由于致病原因不同，病情轻重不一，少尿持续时间不一致。一般为1～3周，但少数病例少尿可持续3个月以上。一般认为肾中毒者持续时间短，而缺血性者持续时间较长。对少尿期延长者应注意体