2015年二级机动车驾驶教练员职业资格申报表及填报注意事项.docVIP

附件1 机动车驾驶教练员职业资格申报表 省（区、市）　　　　　　　　　 单位名称申请人姓名　　　　　　　　　　　　　　申报等级 申报时间　　　　　年　　　月　　　日 制 一、基本信息及资格证明 （一）基本信息 姓 名 性别 出生日期 照片（寸） 籍 贯 民族 身份证号 从业 单位 单位名称 单位地址 联系电话 座机手机 邮政编码 专业 学历 最高学历毕业时间 院校 专业 学 历 年 月 参加工作时间 年 月 累计从事机动车驾驶培训教练工作年限 工作年限 发证时间 准教车型 驾驶证档案编号 准驾车型 （二）资格证明 请在所选择的证明方式前打“√”： □无重大以上道路交通责任事故记录证明（格式见附表1） □机动车安全驾驶经历声明连续在本单位从事执教工作（ ）年。 近（ ）年无不良的教学记录。工作 年 月至年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 获 奖 情 况 获得时间 荣誉名称 授予单位 技 术 论 文 发 表 情 况 时间 论文或专著题目 刊物名称及刊号 第几作者 注：请将获奖证书及论文复印件附后。 工 作 总 结 注：工作总结可另附页。 三、机动车驾驶案 注：机动车驾驶培训教案可另附页。 四、资格审核 （一）申报人所在单位意见 1.工作经历和工作年限属实；2.无不良教学记录年限属实； 3.工作总结真实无抄袭； 4.机动车驾驶培训教案真实。 □符合上述要求，同意申报。 □不符合上述要求，不同意申报。 负责人（签字）： （印章） 年 月 日 （二）地市道路运输管理机构意见 1.同意所在单位审查情况； 2.驾驶证、教练员证、学历证明、获奖证书、论文等材料属实； 3.工作总结和教案无雷同； 4.符合申报条件。 □符合上述要求，同意申报。 □不符合上述要求，不同意申报。 负责人（签字）： （印章） 年 月 日 （三）省（区、市）二级机动车驾驶教练员管理机构意见 □经复审，同意申报。 □经复审，不同意申报。 负责人（签字）： （印章） 年 月 日 附表1 无重大交通责任事故记录证明 姓名 性别 国籍 住址 驾驶证号 初次领证日期 准驾车型 道路 交通 安全 主管 部门 经查询，在年月日至年月日期间，该机动车驾驶人在省（区、市）辖区内，无重大以上交通责任事故记录。 （章） 年月日 机动车安全驾驶经历声明 本人郑重声明： 本人完全了解申报二级机动车驾驶教练员资格中关于机动车驾驶教练员安全驾驶经历的有关条件，清楚符合机动车安全驾驶经历是的必要条件；并知道本人如果发生交通责任事故的，将不具备申报资格。 本着诚实信用原则，本人郑重声明：本人自机动车驾驶证，未发生重大以上交通责任事故。 本人保证本声明真实、准确。本人清楚提供虚假信息所应承担的法律责任，并将承担由此引起的后果。 声明人签名： 年月日 填报注意事项 材料明细及排列顺序 （一）二级机动车驾驶教练员职业资格申报表； （二）无重大以上道路交通责任事故记录证明或机动车安全驾驶经历声明； （三）机动车驾驶证、机动车驾驶培训教练员证及身份证复印件； （四）学历证明复印件； （五）获奖证书及论文复印件； （六）近期免冠正面2寸白底照片1张。 以上材料一式1份，除照片外须统一使用A4纸打印，并严格按顺序排列，封装在档案袋内，切勿使用订书钉装订，未按照要求准备的材料不予受理。电子版照片可根据省（区、市）二级机动车驾驶教练员管理机构的要求通过光盘或电子邮箱等方式提交（电子版照片的大小为一寸或小二寸，格式为jpg，文件大小在15k-45k之间）。 二、“二级机动车驾驶教练员职业资格申报表”填写注意事项 （一）申请人应当如实填写各项内容。 （