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病 情 观 察 一 概念： 病情观察即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察来获得有关病人及其情境的信息的过程。 二 病情观察的方法 ： 1、直接观察法 视诊 、 听诊、 触诊、叩诊 、嗅觉、 询问、 思考 2、间接观察法 （1）通过与医生、家属的交流、床边和书面交接班、阅读病历及其他相关资料，获取有关病情的信息。 借助仪器如监护仪，提高观察的效果。 三 病情观察的内容 发育与体型：体重、身长、头围、胸围、腹围、上臂围、坐高等 。体重测量公式：3~12月：体重（kg）=（月龄+9）÷2；1~6岁：体重（kg）=年龄×2+8；7~12岁:体重（kg）=（年龄×7-5）÷2。 2、饮食与营养 3、面容与表情：面容指面部呈现的状态。表情是在面部或姿态上思想感情的表现。 急性病容 慢性病容 贫血面容 苦笑面容 二尖瓣面容 体位：是指个体在卧位时所处的状态。 自主体位 被动体位 强迫体位 姿势与步态：姿势即举止的状态，步态即走动时所表现的姿态。 睡眠 皮肤与黏膜：应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 皮肤苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速及红细胞量增多所致。发绀皮肤呈青紫色。皮肤黏膜发黄称为黄染。 皮肤湿度与汗腺分泌功能有关。 皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。皮下出血根据其直径大小及伴随情况分为：小于2mm称为瘀点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。瘀点受压后不褪色 （2）皮疹种类很多，应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。 （3）斑疹：表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。 丘疹：除局部颜色改变外，凸出皮肤表面，见于药疹、麻疹及湿疹等。 斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹，见于风疹和药疹等。 荨麻疹：为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。 （4）皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。 轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。 中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。 8、呕吐：是胃内容物或一部分小肠内容物由于胃肠逆蠕动增加，进入食管通过口腔而排出体外的现象。应注意观察呕吐的次数、发生时间、方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。 呕吐时间：妊娠呕吐常发生在清晨，幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。 呕吐方式：中枢性呕吐不伴恶心，呕吐呈喷射状。消化道疾病所致呕吐与进食时间有关，呕吐物中可发现致病菌，呕吐后可缓解不适感。 病情观察的内容 呕吐物性状：一般呕吐物含有消化液及食物。幽门梗阻时呕吐物常为宿食，高位小肠梗阻者呕吐物常伴胆汁。 呕吐量：呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。 病情观察的内容 呕吐物颜色：急性大出血时，由于血液未来得及与胃酸及胃内容物发生反应，呕吐物呈鲜红色。陈旧性出血或出血相对缓慢，呕吐物呈咖啡色。胆汁反流入胃内则呕吐物呈黄绿色。胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长，则呕吐物呈暗灰色。 呕吐物气味：普通呕吐物呈酸味，胃内出血者呈碱味，含有大量胆汁时呈苦味，肠梗阻时呈粪臭味，有机磷农药中毒者呕吐物带大蒜味。 呕吐伴随症状：呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒，喷射状呕吐伴剧烈头痛常见于颅内高压，呕吐伴眩晕及眼球震颤常提示前庭功能障碍。 病情观察的内容 排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等。观察其性状、量、色（动态观察）、味、次数等。 A痰液 痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等。 黏液性痰多见于急慢性支气管炎、支气管哮喘等。 浆液性痰见于肺水肿。脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。 血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗人肺泡所致。 恶臭痰提示有厌氧菌感染。 铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征。 黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染。 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染。 粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。 B粪便 婴幼儿大便的次数和性质长反映其胃肠道的