独生子女保健费发放象对申报表.docVIP

独生子女保健费发放对象申报表 ___________市(州)___________县(市、区) ____________乡(镇、街道) ___________村(社区)_____________村(居）民小组 项目 姓名 公民身份号码 性别 出生年月 户口 性质 婚姻 状况 婚姻变 动年月 本人信息 配偶信息 夫妻生育 子女数 男孩 女孩 夫妻收养子女数 男孩 女孩 夫妻生育 子女情况 姓名 性别 出生年月 血缘关系 死亡年月 夫妻收养 子女情况 姓名 性别 出生年月 收养年月 死亡年月 家庭地址 联系电话 村(居)委会 评议意见 　 负责人： 年 月 日(盖章) 乡(镇、街道） 审核意见 　 负责人： 年 月 日(盖章) 备注 申请人签字： 填表人： 填表时间： 年 月 日 填写说明 本表表头地址和个人信息由申请人如实填写，并在右上角照片区域粘贴申请人一寸免冠近照。申请人不能填写的，村（居）委会可指定人员代为填写，但必须有申请人的签字。 本表一式2份，分别由村（居）委会和乡（镇、街道）计生办保存、归档、管理。 1.表头地址：监护申请人申请的填写独生子女户籍地址，其他申请人填写其本人户籍地址。 2. “姓名”：填写申请人的姓名，要与居民身份证上的一致。 3. “公民身份号码”：填写18位公民身份号码，不得空填或不为18位。 4. “性别”：填写“男”或“女”。 5. “出生年月”：填写居民身份证登记的出生具体年月。如1980年2月出生，则填写“1980年2月”或“1980.2”。 6. “户口性质”：据实填写“农业”或“非农业”。 7. “婚姻状况”：根据实际情况填写“未婚”、“初婚”、“再婚”、“丧偶”、“离婚”五种情况之一。 8.“婚姻变动年月”：填写最近一次婚姻变动的年月。如2000年离婚，2004年2月丧偶，则填写“2004年2月”或“2004.2”。本人婚姻状况为未婚的，空填；本人为监护申请人的，填写“999999”。 9.配偶信息，与本人信息的填写相同。本人婚姻状况为未婚、离婚、丧偶或本人为监护申请人的，配偶信息空填。 10.“夫妻生育子女数”：指该夫妻双方生育的子女总数，包括送养、寄养、已死亡、判随前夫或前妻的子女,不包括收养的子女数。分性别进行填写。本人婚姻状况为未婚的，一律填“0”。本人为监护申请人的，填写独生子女的父母生育子女数，不得填写监护申请人及其配偶的生育子女数。 11.“夫妻收养子女数”：填写该夫妻曾经收养的子女数。分性别进行填写。本人为监护申请人的，填写独生子女父母收养子女数。 12.“夫妻生育子女情况”：按子女出生年月的先后顺序，逐行填写每个子女的“姓名”、“性别”、“出生年月”、“血缘关系”、“存活状况”、“死亡年月”信息。如生育子女数量超过2个的，一般只填写生育第一个、最后一个子女，如生育子女存活的，要优先填写存活的生育子女情况，未填写的生育子女情况在备注栏中说明。本人婚姻状况为未婚的，本栏所有项目空填。本人为监护申请人的，填写独生子女的父母曾经生育子女情况。 13.“姓名”、“性别”、“出生年月”：填写生育的子女相应信息，填写要求与前面同名项目相同。 14.“血缘关系”：根据实际情况填写“本人及配偶亲生”、“本人亲生非配偶亲生”、“非本人亲生配偶亲生”三种情况之一。 15.“死亡年月”：子女死亡的，填写其死亡年月。2001年5月死亡，填写“2001年5月”或“2001.5”。如该子女存活的，本项空填。 16.“夫妻收养子女情况”：指该夫妻双方收养子女的情况。按收养子女出生年月的先后顺序，逐行填写每个收养子女的“姓名”、“性别”、“出生年月”、“收养年月”、“存活状况”、“死亡年月”信息。如收养子女数量超过2个的，一般只填写收养第一个和最后一个子女，如现有存活子女有收养的，要优先填写存活的收养子女情况，未填写的收养子女情况在备注栏中说明。本人为监护申请人的，填写独生子女的父母收养子女情况。 17.“姓名”、“性别”、“出生年月”、“死亡年月”：填写收养的子女相应信息，填写要求与生育