肝衰竭感染的预防与处理教材分析.ppt

感染性腹泻治疗 多次作粪培养及霉菌培养 丁胺卡那针0.2+冷开水20mL，tid，po 左氧氟沙星0.2 ，tid，po 深部霉菌感染治疗 1、首选大呋康（氟康唑400mg/天) 2、重症霉菌感染预后不良，可选用 （1）卡泊芬净，第一天70mg ，以后35mg/天，静滴，针对念珠菌及曲菌； （2）伏立康唑减量应用 多重耐药菌种 耐药金葡菌（MRSA） 多中心药敏提示仅对下列药物敏感 万古霉素 替考拉宁 斯沃（利萘唑烷） 磷霉素 利福平（肝损伤严重者禁用！） 肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议 1.药物选择的局限: 肝衰竭时由于肝功能严重障碍,使抗菌药物选择一定的限制.因患者肝脏储备功能严重受损,药物代谢能力严重减退.肝脏对药物的清除速度减慢必然使药物对肝脏毒性增加,肝脏负担与损害加重,部分抗菌药物就有一定肝毒性加之肝衰竭患者肝脏合成功能障碍，血浆白蛋白水平下降,游离的抗菌药物血药浓度增加,药物的半衰期延长.使肝衰竭时抗菌药物选择上受一定限制 肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议 2.用药时机的把握:肝衰竭本身表现复杂,病情进展迅速,合并细菌感染的表现有时并不十分明显,因此准确判断感染并适时用药较为困难.如用药过早或用药指征过宽,会造成滥用抗菌药物,引起菌群失调,耐药,招致更为复杂的院内感染问题如用药过晚又因不能及时有效地控制感染而加重肝损害,使病情恶化.因此正确判断感染掌握适应证在实际工作中有时比较困难 肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议 3预防用药的争议:鉴于肝衰竭患者继发感染发病率高而严重.有学者主张,不管有无感染迹象,均常规预防性应用抗菌药物.一些临床医生也喜欢经验性预防用药.美国肝病研究学会急性肝衰竭处理意见指出“可考虑预防性使用抗菌药物和抗真菌药物,但无证据提示会对疾病的最终结局有改善” Polson J, Lee WM, American Associaion for the Study of Live Disease. AASLD postion paper: the management of acute liver failure Hepatology ,2005,41:1179-1197 肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议 针对目前国內十分严重的滥用抗菌药物问题,不少学者并不赞同常规性的预防用药,除非在特殊的侵入性操作,使用糖皮质激素等特定情况下. 肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议 4. 联合用药问题:由于肝衰竭合并细菌感染时往往预后不良.加之病原菌有时难以明确,临床医生往往因急切希望尽快控制感染,改善预后而采用联合用药方式.如腹水感染、肺部感染的培养阳性率较低,临床上常凭经验联合应用复盖面广而全的抗菌药物 肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议 抗菌药物合并用药种类过多的弊端同样也是产生细菌耐药的问题,不少联合用药本身必要性难下定论.从严格控制抗菌药物使用,减少耐药产生的角度,有人主张除非发生败血症等严重感染.联合用药应尽量避免 肝衰竭感染的预防 1.预防感染非常重要.上世纪末以耒预防性使用喹诺酮类抗生素可预防SBP己得到公认.但适应症、使用时机、疗程等需充分体现亇体化原则并积累更多的临床经验和循证医学证据 肝衰竭感染的预防 2.长期、大量和联合使用抗菌药物的患者，应高度警惕合并真菌感染,预防性地使用抗真菌感染，既有必要,又必需评判预防用药的指征 肝衰竭感染的预防 3.原发性肝病的综合治疗仍然不可忽视,研究结果表明乙肝肝衰竭患者,有病毒复制的使用核苷类药物抗病毒,可改善病情，降低病死率.对失代偿肝硬化患者积极抗病毒治疗能使病情好转,降低Child的评分 肝衰竭感染的预防 4.纠正水和电介质紊乱的内环境紊乱是提高抗感染的重要方面.通过胃肠道补充微生态制剂以纠正肠道菌群失调己成为预防和治疗SBP的重要手段之一 肝衰竭感染的预防 5.营养支持治疗是抗感染的基础.对白蛋白下降，严重贫血者,积极补充白蛋白,少量输注新鲜全血,可提高抗感染效果，可输入包括补体、抗体等免疫成分 肝衰竭感染的预防 6.增强免疫的治疗，可能有一定帮助 谢 谢 * * * * 腹水检查 5、腹水LDH：Runyon证实，发生SBP时腹水LDH明显升高，Case研究表明LDH120mU/mL为标准，LDH诊断SBP的敏感性为63%，特异性为97% 腹水检查 6、与继发性腹膜炎鉴别：当腹水PMN（白细胞）10×109/L者，应高度怀疑继发性腹膜炎（穿孔），及时外科会诊手术。 诊断 肝硬化、重型肝炎并发腹膜炎的标准有三项： 1.出现发热、腹痛，腹部压痛、腹肌紧张及反跳痛等症状体征 2.腹水检查符合急性炎