重性精神病患者完档整案.docxVIP

重性精神病患者完整档案：居民健康档案个人基本信息表健康体检表重性精神疾病患者个人信息补充表（附件1）重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表（附件2）重性精神疾病患者随访服务记录表（附件3）可正反两面记录参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 （附件4）附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字： 签字时间 年　 月 　日□初次发病时间 年　 月 　日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 　 　□首次抗精神病药治疗时间 年　 月 　日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年 月 日医 生 签 字附件2重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名： 编号：□□□-□□□□职业1.在岗工人 2.在岗管理者 3.农民 4.下岗或无业 5.在校学生 6.退休7.专业技术人员 8.其他 9.不详□文化程度1.文盲 2.半文盲 3.小学4.初中 5.高中或初中 6.大专 7.大学 8.大学以上 9.不详□两系三代重性精神疾病家族史0否 1有 9不详□是否纳入管理（指686或基本公共卫生服务等的随访）0否 1是□纳入管理时间（指第一次随访的时间） 年 月 日注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。附件3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号□□□－□□□□□随访日期 年 月 日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □睡眠情况1良好 2一般 3较差□饮食情况1良好 2一般 3较差□社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 □家务劳动1良好 2一般 3较差□生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用□学习能力1良好 2一般 3较差□社会人际交往1良好 2一般 3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 □ 实验室检查1无 2有 □服药依从性1规律 2间断 3不服药□药物不良反应1无 2有 □治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： □用药情况药物1：用法：每日(月)次 　每次剂量 mg药物2：用法：每日(月)次 　每次剂量 mg药物3：用法：每日(月)次 　每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名附件4参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：　 　性别： 　 出生年月（公历）：　 年 　 月 日现住址：　 省(自治区、直辖市)　 　市(地、州、盟)　 　县 (市、区)　 　街道(乡、镇)　 　社区（村）　号诊断： 知情同意书签字人姓名：　 　与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址：　 省　 联系电话： 本人(代表患者)同意下列事项：① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生