病历书写规范幻灯片要点.ppt

举例3 病例特征： 1、患者因车祸发病1小时 2、左膝关节疼痛剧烈，伴随大汗 3、查体:T P R BP表情痛苦，左下肢强迫于伸直位，左关节可见皮肤挫伤 ，肿胀变形，压痛明显。 4、X片提示……。 举例 患者王志军，男，42岁 讨论时间：2010年11月4日10时 记录时间： 2010年11月4日13时 主持 人：杨达平副主任医师 参加人员：李智勇副主任医师 刘丰平主治医师……。 讨论意见： 病情分析：患者以黄疸半年入院，伴随皮肤瘙痒……。 诊断： 黄疸原因待查 原发性硬化性胆管炎？ 胆管癌？ 胰头癌？ 胆管结石？ 进一步检查意见：鉴于患者目前的辅助检查为发现梗阻原因，需进一步做一下检查 ERCP以明确梗阻部位和原因 检查胆管癌、胰头癌相关指标 目前的治疗方案：鉴于诊断尚未明确，目前的治疗以对症治疗为主，主要是缓解其皮肤瘙痒，可使用导泻剂如乳果糖，大黄等，降低肠道胆汁吸收，待诊断明确后再制定相关方案…… 预后评估：目前考虑为胆管结石的可能性较低，其他三种疾病均预后差，应该与患者或家属进行沟通。 病历的书写要求如此之多，如何把握？如何检查？如何改进呢？ 首先要认识到病历书写的重要性。 其次科主任或质控员必须对病