常见病之脑栓塞.doc

脑栓塞（脑血栓） 一、概述 脑栓塞是指因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。该病占脑血管病的15～20%。最常见的栓子来源于心脏，14～48%的风湿性心脏病患者发生脑栓塞；心肌梗塞、心内膜炎、心房纤颤、心脏手术时易诱发本病；非心源性栓子见于颈部动脉粥样硬化斑脱落、外伤骨折或气胸、潜水或高空飞行减压不当、孕妇生产等。 二、病因 最常见的病因为动脉粥样硬化，糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展，脑血栓形成的好发部位为颈总动脉，颈内动脉，基底动脉下段，椎动脉上段，椎一基底动脉交界处，大脑中动脉主干，大脑后动脉和大脑前动脉等，其它病因有非特异动脉炎，钩端螺旋体病，动脉瘤，胶原性病，真性红细胞增多症和头颈部外伤等。 三、临床表现 急骤起病是主要特点，是发病最急的疾病之一，大多数患者病前无任何前驱症状，活动中突然起病，绝大多数症状在数秒或数分钟内病情发展到最高峰，少数患者在数天内呈阶梯样或进行性恶化，约半数患者起病时有意识障碍，但持续时间短暂。脑栓塞多数发生在颈内动脉系统，特别是大脑中动脉最常见，栓塞引起的神经功能障碍，取决于栓子数目，范围和部位，急性起病时可有头痛，头晕或局限性疼痛。 四、治疗 脑栓塞的治疗应包括对于原发病即栓子来源器官病变的治疗和脑栓塞的治疗两部分。脑栓塞的治疗主要在于改善脑循环，减轻缺血缺氧所致的脑损害。各种治疗措施与脑梗死大致相同，由于脑栓塞极易发生梗死后出血，故抗凝治疗必须慎重。这是介绍治疗时必须注意的问题。 1、一般处理 ①卧床及镇静处理。②保持呼吸道通畅和心脏功能。③注意营养状况，保持水和电解质的平衡。④加强护理防止肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发证的发生。 2、脱水降颅压 是治疗脑栓塞的主要措施之一，目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成，以降低病死率。常用的是高渗脱水剂、利尿药和肾上腺皮质激素。 3、血管扩张药 若有意识障碍、颅内压增高或脑脊液有红细胞，禁忌应用血管扩张药；病程已超过24小时或心功能不全者，也不宜使用。常用的有罂粟碱、烟酸、碳酸氢钠或山莨菪碱（654-2）静滴，二氧化碳气体间断吸入和口服桂利嗪（脑益嗪）、双氢麦角碱（海特琴）或桂利嗪（肉桂哌嗪）等，以促进侧支循环，增加缺血区的局部血容量。 4、抗血小板聚集剂 阻止血小板的聚集，有助于预防心内新血栓的形成，防止血管内血栓继续增殖扩展，故在脑栓塞发病后就必须重视使用抗血小板聚集剂。通常可选用阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、磺吡酮（苯磺唑酮）等。 5、抗凝及溶栓治疗 应用抗凝及溶栓疗法，比动脉粥样硬化性脑梗死的适应证更严格，考虑溶栓剂易发生出血的并发证，应特别慎用。由于临床上心源性脑栓塞最多见，为预防心内形成新血栓以杜绝栓子的来源，同时防止脑血管内的栓子或母血栓继续增大，以避免脑梗死范围扩大，多采用抗凝治疗。炎症性病变所致的脑栓塞，如亚急性感染性心内膜炎等，禁忌应用。通常在严格观察出、凝血时间，凝血酶原活动度和时间的条件下，先给予肝素钙（低分子肝素）治疗，也可选用新双豆素，剂量应随时调整。 6、颈星状交感神经节封闭 部分专家建议颈星状交感神经节封闭能减轻脑栓塞的症状。操作简易，无需特殊的器械和药物，故常被采用。但是治疗应早期进行，开始越早，疗效就越佳，临床常见在起病24小时内封闭可明显好转。一般1次/天，约10次为1疗程。通常应注意先行普鲁卡因皮试以排除过敏，穿刺部位不能过低，以防刺入脊髓蛛网膜下隙、颈或椎动脉、颈静脉、肺尖等。严重肺气肿者禁用，如患者已开始抗凝治疗也不宜使用。 7、神经保护剂 缺血超早期，神经元膜离子转运停止，神经元去极化，钙离子内流导致兴奋性氨基酸增多，加剧钙离子内流和神经元去极化，致细胞的结构破坏。常用的神经保护剂有：①钙通道阻滞药；②兴奋性氨基酸受体拮抗药；③自由基清除剂；④神经营养因子；⑤神经节苷脂等。 8、亚低温治疗 在急性期，如条件允许可考虑适当早期给予亚低温治疗。亚低温对缺血性的脑损伤亦有肯定意义，不但减轻梗死后的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复，并不产生严重的并发证。尽量在发病6小时内给予。 9、康复治疗 宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率提高生存质量。 10、其他治疗 ①调整血压；②脑代谢赋活剂；③抗感染治疗；④气栓处理。 五、脑血栓后遗症 脑血栓后遗症是由于供应脑部的动脉内有血栓形成，导致脑局部的血流中断和脑组织缺血缺氧坏死而引起的神经功能障碍，如偏瘫、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难等