脑出血临床路径(NICU).docVIP

NICU脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑出血（ICD10：I61）（二）诊断依据1．头颅CT出血改变（三）选择治疗方案的依据。（四）临床路径标准住院日为天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I6 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（）住院后检查的项目。1.血、尿、大便常规；监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.NIH卒中量表和GCS量表评分APACHE-II。 （）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 3. 合并有其他系统疾病二、脑出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：61） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完善 止血、镇静、降压； 合理使用脱水药物 控制体温 防止感染、应激性溃疡并发症 气道管理：误吸， 医患沟通，交待病情 主治医师查房，书写上级医师查房记录主任医师查房，书写上级医师查房记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经科护理常规 级护理 饮食 监测生命体征临时医嘱：长期医嘱：神经科护理常规 护理 留置胃管、导尿 吸氧，吸痰、心电监护 监测生命体征临时医嘱： 呼吸肌受累者，必要时给予机械通气 微创手术治疗 建立静脉通道： 1.脱水治疗 2. 止血、镇痛、镇静、降压治疗 3. 化痰，预防感染、抑酸 4. 控制体温、脑保护 长期医嘱： 神经内科护理常规 护理 留置胃管、导尿 监测生命体征临时医嘱： 主要护理 工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 病情变异记录 □无 □有，原因：1．□无 □有，原因：1．□无 □有，原因：1． 时间 第4-天 第天 第天 主 要 诊 疗 工 作 各级医生查房防治并发症主治医师查房，书写上级医师查房记录防治并发症 普通病房无床若病情允许，如出血吸收完全可向患者及家属介绍病人出院及出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健。如有其它严重合并症，可延长住院时间，增加住院费用。 患者办理出院手续，出院 护士签名 医师签名 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经科护理常规 护理 留置胃管、导尿 吸氧，吸痰、心电监护 监测生命体征 临时医嘱： 长期医嘱： 神经科护理常规 护理 留置胃管、导尿 吸氧，吸痰、心电监护 监测生命体征 临时医嘱： 出院医嘱： 上级医师查房，确定能否出院 通知住院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗方案 依据病情给予出院带药及建议 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 医师签名 5